70세 여자가 4일 전부터 지속된 구토와 식욕부진으로 응급실에 내원하였다. 평소 고혈압으로 이뇨제를 복용 중이었으며, 최근에는 물도 거의 마시지 못하였다. 내원 당일부터 소변량이 현저히 감소하였다. 신체진찰에서 혈압은 90/58 mmHg, 맥박은 110회/분, 체온은 36.6℃였다. 구강점막은 건조하였고 피부 긴장도는 감소되어 있었다. 혈액검사 및 소변검사 결과는 다음과 같다. 수액 치료 후 48시간이 지나자 혈압은 118/72 mmHg로 회복되었으며, 소변량도 증가하였다. 혈청 크레아티닌은 1.0 mg/dL로 감소하였다. 가장 적절한 진단은?
핵심 해설
이 환자는 반복적인 구토와 이뇨제 복용으로 인해 체액량이 감소하여 신장 관류가 저하된 상태입니다. 검사에서 BUN/Cr 비 증가, FENa 1% 미만, 소변 나트륨 감소, 높은 요비중은 모두 신전성 급성콩팥손상을 시사합니다.
요침사에서 관찰된 **유리양원주(hyaline cast)**는 농축된 소변에서 Tamm-Horsfall 단백이 응집되어 형성되는 원주로, 탈수와 신전성 급성콩팥손상에서 흔히 관찰됩니다. 이는 세뇨관 구조의 손상을 의미하지 않습니다.
무엇보다도 등장성 수액 투여 후 혈압, 소변량, 크레아티닌이 빠르게 정상화된 점은 신장 실질 손상이 없는 신전성 급성콩팥손상을 뒷받침하는 가장 중요한 근거입니다.
정답 근거 및 기전:
신전성 급성콩팥손상은 신장 관류 감소로 발생하지만 신장 실질은 보존되어 있는 상태입니다. 따라서 원인인 체액량 감소를 교정하면 신장 혈류가 회복되어 소변량과 혈청 크레아티닌이 수일 내 빠르게 정상화됩니다. 또한 신장은 나트륨과 수분을 최대한 보존하기 때문에 FENa는 1% 미만, 소변 나트륨은 감소, 요비중은 증가합니다. 요침사의 **유리양원주(hyaline cast)**는 농축된 소변에서 Tamm-Horsfall 단백이 응집되어 형성되는 소견으로 탈수 상태에서 흔히 관찰되며, 급성세뇨관괴사의 갈색 과립원주와 달리 세뇨관 손상을 의미하지 않습니다.