38세 여성이 6개월 전부터 간헐적 우측 옆구리 통증이 있어 내원하였다. 통증은 심하지 않고 자연적으로 호전된다고 한다. 혈압 120/75 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

CT에서 신배 내에 15mm 결석이 확인되고 요검사와 신기능이 정상이며 전신 증상이 없어 신우 결석(신배 결석)으로 진단한다. 통증이 간헐적인 것은 결석이 움직이지 않고 정체되어 있기 때문이다.

핵심 해설 이 문제는 영상 소견과 임상 양상을 결합하여 요로 결석(Urolithiasis)의 위치를 감별하는 전형적인 KMLE 문제입니다.
진단 근거: 환자의 복부 CT에서 우측 신배(Renal Calyx)에 15 mm 크기의 방사선 불투과성 결석이 관찰되었고, 신배 확장(수신증, Hydronephrosis)이나 요관 확장 소견이 없습니다. 요검사(Urinalysis) 정상, 신기능 정상, 전신 염증 징후(발열, 백혈구 증가)가 없는 점이 핵심입니다. 결석이 신배 내에 정체되어 요 흐름을 막지 않기 때문에 간헐적인 둔통(Dull Pain)만 유발하고 급성 폐쇄 증상인 격통(Colicky Pain)이나 혈뇨(Hematuria)는 동반되지 않습니다. 따라서 신우 결석(Renal Pelvis Stone, 신배 결석 Calyceal Stone)으로 진단합니다.
병태생리: 신배에 정체된 결석은 요 흐름을 완전히 차단하지 못해 부분적인 폐쇄나 점막 자극만을 일으킵니다. 통증이 자연 호전되는 이유는 결석이 고정되어 있으면서도 신우의 연동운동에 의해 경미한 자극이 가해지기 때문입니다.
감별 포인트! 핵심! ①번 신장 농양(Renal Abscess): 발열, 오한, 백혈구 증가, 농뇨(Pyuria) 등 감염 징후가 동반되며 CT에서 조영증강되는 농양벽이 관찰됩니다. ②번 요관 결석(Ureteral Stone): 요관 폐쇄로 인해 심한 격통, 수신증, 혈뇨가 흔히 나타나며, CT에서 요관 내 결석이 확인됩니다. ④번 급성 신우신염(Acute Pyelonephritis): 발열, 오한, 옆구리 통증, 농뇨, 세균뇨(Bacteriuria)가 특징이며, CT에서 신실질의 조영증강 감소 소견(Striated Nephrogram)이 보입니다. ⑤번 신장 낭종(Renal Cyst): 단순 낭종은 CT에서 균일한 저음영의 원형 병변으로 조영증강되지 않으며, 통증은 거의 없습니다.

임상 사례 분석 환자 증례: 38세 여성이 6개월 전부터 시작된 간헐적 우측 옆구리 통증(Dull aching flank pain)을 주소로 내원했습니다. 통증은 심하지 않고 자연 소실되며, 배뇨통(Dysuria)이나 혈뇨(Hematuria)는 없습니다. 활력징후 안정, 복부 검진에서 우측 늑골척추각(Costovertebral angle, CVA) 압통은 미약합니다. 복부 CT에서 우측 신배 내에 15 mm 고음영 결석이 관찰되나 신배 확장이나 요관 확장은 없습니다.
진단적 접근: 요로 결석이 확인되었을 때 첫 단계는 결석의 위치, 크기, 그리고 요로 폐쇄 여부를 평가하는 것입니다. 핵심! 비조영 CT(Non-contrast CT)가 최우선 검사입니다. 이 환자의 경우 결석이 신배 내에 위치하고 폐쇄나 감염이 없으므로 보존적 치료(Conservative Management)가 1차 선택입니다. 자연 배출 가능성이 낮은 15 mm 크기이므로 향후 체외충격파쇄석술(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL)이나 경피적 신절석술(Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL)을 고려할 수 있습니다.
치료 계획: 1차: 충분한 수분 섭취(2~3 L/일), 통증 조절(NSAIDs). 6~12개월 간격으로 단순 복부 X선(KUB) 또는 초음파 추적 관찰하여 결석 성장 여부 확인. 2차: 결석이 커지거나 증상 악화 시 ESWL(15~20 mm 이하, 하부 신배 제외) 또는 PCNL(>20 mm, 하부 신배 결석).
주의사항: 결석이 요관으로 이동하여 급성 폐쇄(수신증)나 감염(요로패혈증, Urosepsis)이 발생할 수 있으므로, 갑작스러운 심한 옆구리 통증, 발열, 오한, 혈뇨가 나타나면 즉시 응급실에 방문하도록 교육해야 합니다. 임상 진료 체크리스트 1. 복부 비조영 CT로 결석 위치, 크기, 폐쇄 여부 확인
2. 요검사(적혈구, 백혈구, 세균, 결정 확인)
3. 신기능(크레아티닌, BUN) 및 전해질 검사
4. 24시간 소변 검사(칼슘, 옥살레이트, 시트르산, 요산) - 재발 방지를 위해 고려
5. 증상 및 결석 크기에 따른 치료 결정 (보존적 vs ESWL vs PCNL vs Ureteroscopy) 레지던트 선배의 한마디 "응급실에서 옆구리 통증 환자가 오면 '이 통증이 폐쇄성인지, 염증성인지, 아니면 단순히 결석이 정체되어 있는지'를 CT 한 장으로 바로 판단해야 해요. 요관 결석은 거의 항상 혈뇨(적혈구)를 동반하고 수신증이 보이지만, 이 증례처럼 신배 내 정체 결석은 요검사 정상이 흔해요. 결석 크기가 5 mm 미만이면 자연 배출을 기대하지만, 10 mm 이상이면 개입이 필요하다는 점을 꼭 기억하세요!"