65세 남성이 3일 전부터 오른쪽 옆구리 통증과 고열이 있어 내원하였다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 39.2℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

패혈성 쇼크(저혈압, 빈맥, 고열, 크레아티닌 상승)가 동반된 폐쇄성 신우신염이므로 우선 감압을 위해 경피적 신루술을 시행하고 항생제를 투여한다. 결석 제거는 감염이 조절된 후에 시행한다.

핵심 해설 이 환자는 폐쇄성 신우신염(Obstructive Pyelonephritis)에 동반된 패혈증(Sepsis)이 의심되는 응급 상황입니다. 요관 결석에 의해 신우(renal pelvis)에서 방광(bladder)으로의 소변 배출이 막혀 감염이 상부로 퍼지면서 패혈성 쇼크(Septic Shock)로 진행하고 있어요. 혈압 100/60 mmHg(경계성 저혈압), 빈맥(110회/분), 고열(39.2℃), 백혈구 증가(18,500/mm³), 크레아티닌 상승(2.0 mg/dL)이 그 증거입니다. 핵심! 폐쇄성 신우신염에서 가장 중요한 초기 치료는 감압(Drainage/Decompression)입니다. 결석으로 막힌 요관을 감압해야 농양(Pus)이 들어있는 소변이 배출되고 신장의 압력이 낮아져 패혈증이 조절됩니다. 경피적 신루술(Percutaneous Nephrostomy, PCN) 또는 요관 스텐트 삽입(Ureteral Stent Insertion)을 통해 배액을 우선 시행하고, 광범위 항생제(Broad-spectrum Antibiotics)를 정맥 투여합니다. 결석 제거(Stone Removal)는 감염과 염증이 조절된 후(보통 2~4주 후)에 시행합니다. 정답 근거 (Pathophysiology & Guideline) - 폐쇄성 신우신염은 요로 폐쇄(Urinary Obstruction)에 의한 감염으로, 감압 없이 항생제만 투여하면 신장 내 압력 상승으로 세균이 혈류로 쉽게 침투하여 패혈증이 급속히 진행합니다. - 유럽 비뇨기과학회(EAU) 가이드라인 및 미국 비뇨기과학회(AUA) 가이드라인은 패혈성 쇼크가 동반된 폐쇄성 신우신염에서 즉각적인 감압(PCN 또는 스텐트)을 1차 치료로 권고합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) - 감별 포인트! ②번 체외 충격파 쇄석술(ESWL)은 감염이 조절되지 않은 상태에서는 절대 금기입니다. 충격파로 결석이 부서지면서 세균이 더 확산되어 패혈증이 악화될 수 있어요. - 감별 포인트! ③번 응급 요관경하 결석 제거술(Ureteroscopic Stone Removal)은 감염이 조절된 후에 시행해야 합니다. 급성 감염기에는 요관경 조작이 오히려 패혈증을 악화시킵니다. - 감별 포인트! ④번 경구 항생제 투여는 패혈증 상태에서 절대 부적절합니다. 패혈증 환자는 정맥 항생제와 집중 치료가 필요해요. - 감별 포인트! ⑤번 수분 섭취 증가와 진통제 투여는 단순 요관 결석(Uncomplicated Ureteral Stone)에 대한 보존적 치료입니다. 이 환자는 패혈성 쇼크가 동반된 응급 상황이므로 절대 적용되지 않아요. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm) 핵심! 패혈성 쇼크 동반 폐쇄성 신우신염 → 1단계: 감압 (경피적 신루술 또는 요관 스텐트 삽입) → 2단계: 광범위 항생제 정맥 투여 (3세대 세팔로스포린(Cephalosporin) + 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 또는 카바페넴(Carbapenem)) → 3단계: 혈액 배양 및 요 배양 검사 → 4단계: 활력징후 안정화 및 감염 조절 (보통 2~4주) → 5단계: 결석 제거 (ESWL, 요관경, 또는 체외수술) 한눈에 비교!

상태	치료	이유
폐쇄성 신우신염 + 패혈증	감압 (PCN/스텐트) + 항생제	감염원 배액이 우선, 결석 제거는 나중에
단순 요관 결석 + 통증	수분 섭취 + 진통제 (보존적 치료)	감염 없으면 결석 자연 배출 기대
감염 조절된 결석	ESWL 또는 요관경 제거	감염 없는 상태에서 결석 제거

암기 팁 폐쇄성 신우신염에서 패혈증 동반 시 "배액 먼저(Drain First)"를 절대 잊지 마세요! "Antibiotics Alone"은 금기입니다. "Push, Don't Just Poke (항생제만 주지 말고 배액하라)"로 외우면 좋아요. 국시 빈출 포인트 KMLE에서 폐쇄성 신우신염은 패혈성 쇼크 동반 시 "응급 감압 (PCN/스텐트)"이 정답으로 자주 출제됩니다. ESWL이나 요관경을 오답으로 넣어 혼동을 유도하는 패턴이 반복되니 주의하세요. 크레아티닌 상승, 백혈구 증가, 고열이 함께 제시되면 반드시 감압을 1순위로 선택하세요. 기출 변형 주의! 만약 환자가 "단순 신우신염(Uncomplicated Pyelonephritis)"이라면 경구 또는 정맥 항생제가 1차 치료입니다. 하지만 "폐쇄"와 "패혈증"이 동반되면 치료 알고리즘이 완전히 바뀝니다. 문제에서 "폐쇄"와 "패혈증" 키워드를 꼭 체크하세요.

임상 사례 분석 응급실에서 오른쪽 옆구리 통증과 고열(39.2℃)을 호소하는 65세 남성이 내원했습니다. 활력징후는 혈압 100/60 mmHg(경계성 저혈압), 맥박 110회/분, 호흡 24회/분입니다. 즉시 ABC 평가와 함께 IV 라인을 확보하고, 혈액 검사(Complete Blood Count, Chemistry, Blood Culture)와 요 검사(Urinalysis, Urine Culture)를 시행합니다. 복부 전산화단층촬영(CT)에서 요관 결석에 의한 수신증(Hydronephrosis)이 확인됩니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 핵심! 폐쇄성 신우신염에 패혈성 쇼크가 동반되었으므로, 가장 먼저 해야 할 처치는 경피적 신루술(Percutaneous Nephrostomy, PCN)을 통한 감압입니다. PCN이 어려운 경우 요관 스텐트(Ureteral Stent) 삽입을 고려하지만, 심한 염증이나 결석 크기로 인해 스텐트가 실패할 수 있어 PCN이 우선시됩니다. 광범위 항생제(예: Piperacillin/Tazobactam 또는 Ceftriaxone + Metronidazole)를 정맥 투여합니다. 혈액 배양과 요 배양 검사 결과에 따라 항생제를 조정합니다. 치료 계획 (Management Plan) 1. 응급실 즉시: PCN 시행 (또는 요관 스텐트) + 광범위 항생제 정맥 투여 2. 입원 후: 활력징후 안정화, 수액 요법, 혈압 유지 (필요 시 승압제) 3. 감염 조절 후 (2~4주): 결석 제거 (ESWL, 요관경, 또는 체외수술) 및 결석 성분 분석 4. 추적 관찰: 요 배양 음성 확인, 신기능 평가, 재발 방지 교육 주의사항 (Contraindications & Warning) 감별 포인트! ESWL은 감염 상태에서는 절대 금기입니다. 요관경 조작도 패혈증을 악화시킬 수 있어 급성기에는 피해야 합니다. 핵심! 패혈성 쇼크가 의심되면 즉시 중환자실(ICU) 입실을 고려하고, 패혈증 1시간 이내 항생제 투여와 혈액 배양을 완료해야 합니다. 레지던트 선배의 한마디 "이 문제는 '폐쇄'와 '패혈증'이 동시에 있는 응급 상황이에요. 단순 결석 통증이라면 진통제와 수분 섭취로 충분하지만, 고열과 저혈압이 보이면 'Drain First'가 생명을 구하는 핵심입니다. 결석 제거는 환자가 안정된 후에 천천히 생각하세요. KMLE에서 이 패턴은 100% 나온다고 봐도 됩니다!"