72세 남자가 3일 전부터 소변량이 감소하고 전신 쇠약감이 발생하여 응급실에 내원하였다. 4일 전부터 심한 설사와 구토가 지속되었으며, 최근에는 물도 제대로 마시지 못하였다. 신체진찰에서 혈압은 88/56 mmHg, 맥박은 112회/분, 체온은 36.7℃였다. 구강점막은 건조하였고 피부 긴장도는 감소되어 있었다. 혈액검사 및 소변검사는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?
핵심 해설
환자는 지속적인 설사와 구토로 심한 탈수가 발생하였고, 저혈압과 빈맥, 점막 건조 및 피부 긴장도 감소가 동반되어 있습니다. 혈액검사에서는 BUN이 크레아티닌보다 상대적으로 많이 증가하여 BUN/Cr 비가 증가하였으며, 소변검사에서는 FENa 0.5%, 소변 나트륨 12 mEq/L, 요비중 1.030으로 신장이 나트륨과 수분을 적극적으로 재흡수하고 있음을 보여줍니다. 이는 신장 실질 손상이 아니라 신장 관류 감소에 의한 신전성 급성콩팥손상의 전형적인 소견입니다.
또한 요침사에서 관찰되는 **유리양원주(hyaline cast)**는 Tamm-Horsfall 단백(Uromodulin)이 농축된 소변에서 응집되어 형성되는 원주입니다. 탈수나 신전성 급성콩팥손상에서 흔히 관찰될 수 있으며, 세뇨관 손상을 의미하는 병적인 원주는 아닙니다. 반면 급성세뇨관괴사에서는 손상된 세뇨관 세포와 단백질이 응집하여 **갈색 과립원주(muddy brown granular cast)**가 특징적으로 관찰됩니다.
정답 근거 및 기전:
신전성 급성콩팥손상에서는 신장으로 유입되는 혈류가 감소하지만 신장 실질은 보존되어 있습니다. 따라서 나트륨과 수분의 재흡수가 증가하여 FENa는 1% 미만, 소변 나트륨은 감소, 요비중은 증가합니다. 또한 요소의 재흡수가 증가하면서 BUN/Cr 비가 상승합니다. 이 과정에서 농축된 소변 속 Tamm-Horsfall 단백이 응집하여 **유리양원주(hyaline cast)**가 형성될 수 있으며, 이는 탈수와 신전성 급성콩팥손상에서 흔히 관찰되는 소견입니다. 반면 **갈색 과립원주(muddy brown granular cast)**는 세뇨관 상피세포 손상을 의미하므로 급성세뇨관괴사를 시사하는 중요한 소견입니다.