74세 여자가 폐렴으로 입원하여 7일간 항생제 치료를 받았다. 입원 초기에는 저혈압이 있었으나 수액 치료 후… | 마이메르시 MyMerci
신장
문제

74세 여자가 폐렴으로 입원하여 7일간 항생제 치료를 받았다. 입원 초기에는 저혈압이 있었으나 수액 치료 후 혈압은 회복되었다. 그러나 최근 소변량이 감소하고 혈청 크레아티닌이 지속적으로 상승하였다. 신체진찰에서 혈압은 122/74 mmHg, 맥박은 84회/분, 체온은 36.9℃였다. 점막은 촉촉하였고 피부 긴장도는 정상이었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구: 12,600/μL (4,000-10,000)
• 혈색소: 13.8 g/dL (13.0-17.0)
• 혈소판: 221,000/μL (150,000-400,000)
• Sodium: 140 mEq/L (135-145)
• Potassium: 5.7 mEq/L (3.5-5.0)
• BUN: 46 mg/dL (8-20)
• Creatinine: 3.4 mg/dL (0.6-1.2)

소변검사는 다음과 같다.
• 요비중: 1.010
• 소변 나트륨: 48 mEq/L
• Fractional excretion of sodium (FENa): 2.6%
• 요침사: 갈색 과립원주(muddy brown granular cast) 다수 관찰
해설
초기 저혈압에 의한 신허혈 이후 충분한 수액 치료에도 신기능이 지속적으로 악화되고, FENa 2% 이상, 높은 소변 나트륨, 요비중 약 1.010, 갈색 과립원주가 관찰되어 급성세뇨관괴사에 합당합니다.

심화 해설

핵심 해설 급성세뇨관괴사는 장기간의 신허혈이나 신독성 물질에 의해 세뇨관 상피세포가 손상되면서 발생합니다. 이 환자는 폐렴으로 인한 저혈압으로 신허혈이 발생하였고, 이후 혈압은 회복되었음에도 불구하고 신기능이 계속 악화되었습니다. 손상된 세뇨관은 나트륨을 충분히 재흡수하지 못하므로 FENa는 2% 이상으로 증가하고, 소변 나트륨도 증가합니다. 또한 소변 농축 능력이 감소하여 요비중은 약 1.010으로 나타납니다. 요침사의 **갈색 과립원주(muddy brown granular cast)**는 괴사된 세뇨관 상피세포와 Tamm-Horsfall 단백이 응집되어 형성된 것으로, 급성세뇨관괴사의 가장 특징적인 소견입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 급성세뇨관괴사는 신허혈 또는 신독성 손상으로 세뇨관 상피세포가 괴사하면서 발생합니다. 세뇨관 기능이 저하되어 나트륨 재흡수가 감소하므로 FENa는 2% 이상, 소변 나트륨은 40 mEq/L 이상, 요비중은 약 1.010으로 나타납니다. 또한 괴사된 세뇨관 상피세포와 Tamm-Horsfall 단백이 응집하여 **갈색 과립원주(muddy brown granular cast)**를 형성하는데, 이는 급성세뇨관괴사의 가장 특징적인 요침사 소견입니다. 반면 신전성 급성콩팥손상에서는 세뇨관이 보존되어 **유리양원주(hyaline cast)**가 흔히 관찰되고 수액 치료 후 신기능이 빠르게 회복됩니다.

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