74세 남자가 의식 저하와 소변량 감소를 주소로 응급실에 내원하였다. 2일 전부터 심한 구토와 설사가 지속되었으며 식사와 수분 섭취를 거의 하지 못하였다. 신체진찰에서 혈압은 86/52 mmHg, 맥박은 108회/분, 체온은 36.5℃였다. 구강점막은 매우 건조하였고 피부 긴장도는 감소되어 있었다. 검사결과는 다음과 같다. 신장초음파에서 양측 신장의 크기는 정상이었으며 수신증은 관찰되지 않았다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구: 12,400/μL (4,000-10,000)
• 혈색소: 16.5 g/dL (13.0-17.0)
• 혈소판: 236,000/μL (150,000-400,000)
• Sodium: 146 mEq/L (135-145)
• Potassium: 3.6 mEq/L (3.5-5.0)
• Chloride: 112 mEq/L (98-106)
• BUN: 68 mg/dL (8-20)
• Creatinine: 2.5 mg/dL (0.6-1.2)
동맥혈가스검사는 다음과 같다.
• pH: 7.33
• PaCO₂: 33 mmHg
• HCO₃⁻: 18 mmol/L
소변검사는 다음과 같다.
• 요비중: 1.029
• 소변 나트륨: 14 mEq/L
• Fractional excretion of sodium (FENa): 0.6%
• 요침사: 유리양원주(hyaline cast) 관찰
15% 포도당용액
20.9% 생리식염수
3하트만용액✓ 정답
4푸로세미드
5메틸프레드니솔론
해설
심한 위장관 수분 손실에 의한 **신전성 급성콩팥손상(prerenal AKI)**이며, **고염소혈증(Cl⁻ 112 mEq/L)**이 동반되어 있어 균형성 결정질 용액인 하트만용액이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 지속적인 구토와 설사, 저혈압, 탈수 소견, BUN/Cr 비 증가, FENa 1% 미만, 소변 나트륨 감소, 유리양원주가 관찰되어 신전성 급성콩팥손상에 해당합니다.
또한 혈청 염소가 112 mEq/L로 증가해 있으며 대사성 산증(HCO₃⁻ 18 mmol/L)이 동반되어 있습니다. 이러한 경우 다량의 0.9% 생리식염수를 투여하면 고염소혈증과 대사성 산증이 악화될 수 있으므로, 균형성 결정질 용액인 하트만용액을 우선 선택하는 것이 적절합니다.
정답 근거 및 기전:
신전성 급성콩팥손상에서는 신장으로 가는 혈류가 감소하여 나트륨과 수분을 최대한 재흡수하므로 **FENa <1%, 소변 나트륨 <20 mEq/L, 요비중 증가, 유리양원주(hyaline cast)**가 나타납니다. 이 환자는 탈수에 의한 신전성 AKI가 명확하며, 동시에 고염소혈증과 대사성 산증이 동반되어 있습니다. **하트만용액(Lactated Ringer solution)**은 염소 농도가 생리식염수보다 낮고 균형성 전해질 조성을 가져 고염소혈증성 대사성 산증의 악화를 줄일 수 있어 가장 적절한 초기 수액입니다.
패혈성 쇼크(Septic Shock) — Sepsis-3 기준, 수액 불응성 저혈압과 젖산 상승으로 정의되며 즉각적인 승압제 사용이 필요한 응급 상태.
급성신손상 3기(Acute Kidney Injury Stage 3) — KDIGO 기준, 크레아티닌 기저치 대비 3배 상승 또는 eGFR <15 또는 소변량 <0.3 mL/kg/hr 6시간 이상.
광범위 베타락타마제 생성 대장균(ESBL-producing E. coli) — 3세대 세팔로스포린에 내성을 보이며, 카바페넴계 항생제가 1차 치료제로 권장됨.
지속적 신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) — 혈역학적으로 불안정한 환자에게 간헐적 혈액투석보다 우선 고려되는 지속적 혈액 정화 요법.
Surviving Sepsis Campaign (SSC) 가이드라인 — 패혈증 및 패혈성 쇼크 치료의 국제 표준으로, 초기 1시간 내 혈액배양, 항생제, 수액, 젖산 재측정을 권고.