55세 남자가 2일 전부터 소변량이 거의 나오지 않아 응급실에 왔다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.2°C이다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

설사와 구토로 인한 체액 소실로 신전성 급성콩팥기능상실이 의심된다. 요 나트륨 측정은 신전성과 신성 급성콩팥기능상실을 감별하는 데 가장 유용한 검사이다.

핵심 해설 이 환자는 55세 남성으로, 3일 전부터 시작된 심한 설사와 구토(체액 소실의 명확한 원인) 후 2일 전부터 소변량이 거의 나오지 않는 핍뇨(Oliguria) 상태입니다. 혈압 90/60 mmHg (저혈압), 맥박 110회/분 (빈맥)으로 탈수 징후가 뚜렷하고, 혈액검사상 BUN 45 mg/dL, Cr 2.5 mg/dL로 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 소견을 보입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 가장 먼저 고려해야 할 진단은 신전성 급성콩팥기능상실(Prerenal AKI)입니다. 병태생리는 다음과 같습니다. 심한 설사와 구토로 인한 유효혈액량(Effective Circulating Volume) 감소 → 신장 관류압 저하 → 사구체 여과율(GFR) 감소 → 핍뇨 및 질소혈증(Azotemia) 발생. 이는 신장 실질 자체의 손상(신성 AKI, 예: 급성 세뇨관 괴사)과 감별이 매우 중요합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 요 나트륨 측정(Urine Sodium, UNa)은 신전성 AKI와 신성 AKI(특히 급성 세뇨관 괴사, ATN)를 감별하는 가장 기본적이고 중요한 검사입니다. 신전성 AKI에서는 신장이 저관류를 감지하여 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)를 활성화하고, 신장은 최대한 나트륨을 재흡수하여 체액을 보존하려 합니다. 따라서 요 나트륨이 낮게(40 mEq/L) 측정됩니다. 이 검사 결과에 따라 초기 수액 치료의 방향과 용량이 결정됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 복부 컴퓨터단층촬영(CT): 신장 크기나 구조적 이상(예: 수신증(Hydronephrosis), 종양)을 평가할 수 있으나, 신전성 vs 신성 AKI 감별의 첫 단계는 아닙니다. 급성 요폐나 후복막 섬유증이 의심될 때 고려합니다. ② 감별 포인트! 신장 초음파 검사: 수신증(폐쇄성 신병증, Postrenal AKI) 감별에 우선적이지만, 이 환자는 설사/구토로 인한 체액 소실 병력이 명확하므로 신전성 원인이 가장 의심됩니다. 초음파는 신전성 AKI를 진단하는 검사가 아닙니다. ④ 방광 카테터 삽입 후 소변량 측정: 핍뇨의 확인과 소변 배출로를 확보하는 중요한 처치이지만, 검사(Test)라기보다는 처치(Intervention)에 가깝습니다. 요 나트륨 검사를 위한 소변 검체 채취는 필요하나, 가장 먼저 시행해야 할 감별 진단 검사는 요 나트륨입니다. ⑤ 감별 포인트! 신장 생검(Kidney Biopsy): 신실질 질환(예: 급속 진행성 사구체신염, RPGN)이 의심될 때 최종 진단을 위해 고려하는 침습적 검사입니다. 전형적인 신전성 AKI 병력이 있는 환자에게 가장 먼저 시행할 검사가 아닙니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 1차 평가: 활력징후 안정화 (ABC). 저혈압 및 빈맥 확인. 2. 가장 먼저 할 검사: 요 나트륨(UNa) + 요 크레아티닌(Ucr) 측정 (분별나트륨배설률(FENa) 계산 가능: FENa = (UNa × Scr) / (SNa × Ucr) × 100). 신전성 AKI: FENa 2%. 3. 초기 치료: 신전성 AKI가 확인되면, 등장성 식염수(Isotonic Saline)로 적극적인 수액 소생술(Aggressive Fluid Resuscitation) 시행. (반드시 폐부종, 울혈성 심부전 징후 모니터링) 4. 추가 검사: 신장 초음파로 폐쇄성 원인 배제. 소변 침사 검사 (갈색 과립 원주, 세뇨관 상피 세포 등 ATN 소견 확인). 5. 추적 관찰: 수액 반응 평가 (혈압 상승, 소변량 증가, BUN/Cr 개선). 지속적인 핍뇨 및 AKI 악화 시 신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT) 고려. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 병력 & 활력징후	설사/구토 → 체액 소실 → 저혈압, 빈맥, 핍뇨 (신전성 AKI 강력 시사)
2. 첫 번째 검사	요 나트륨(UNa) / FENa (신전성 vs 신성 감별)
3. 결과 해석	UNa 임상 시나리오 임상 사례 분석 응급실에서 위와 같은 환자를 마주했다고 생각해 보겠습니다. 55세 남성이 설사와 구토 후 이틀째 소변이 안 나온다고 응급실에 옵니다. 환자 증례 (Patient Presentation): "선생님, 사흘 전부터 체했는지 토하고 설사가 심했어요. 어제부터는 소변이 하나도 안 나와요. 속이 메슥거리고 어지러워요." 활력징후: 혈압 85/60 mmHg, 맥박 115회/분, 체온 36.0°C. 피부 긴장도 감소, 점막 건조. 신장 초음파상 수신증 없음. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): - 핵심! ABC 평가: 기도(Airway)는 깨끗, 호흡(Breathing) 빠르나 산소포화도 97%. 순환(Circulation)은 저혈압과 빈맥으로 불안정. - 가장 먼저 할 일: 말초정맥로(IV) 확보 후 등장성 식염수 볼루스(500~1000 mL)를 빠르게 주입하면서, 동시에 소변 검체 채취 → 요 나트륨(UNa), 요 크레아티닌(Ucr) 검사 의뢰. - FENa 계산: 검사 결과 UNa 10 mEq/L, Scr 2.5 mg/dL, SNa 135 mEq/L, Ucr 100 mg/dL 이었다면, FENa = (10 × 2.5) / (135 × 100) × 100 = 25 / 13500 × 100 = 0.19%. 즉 FENa 65 mmHg 유지, 소변량 0.5 mL/kg/hr 이상 회복. - 원인 교정: 설사에 대한 대증 치료 (경구 수분 보충, 지사제 등) 및 구토 조절 (항구토제). - 전해질 교정: 저칼륨혈증(Hypokalemia), 저마그네슘혈증(Hypomagnesemia) 등 동반 전해질 이상 확인 및 교정. - 추적 관찰: 6~12시간마다 BUN/Cr, 전해질, 소변량 재평가. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 감별 포인트! 이 환자에게 이뇨제(Furosemide)를 함부로 투여하면 절대 안 됩니다. 신전성 AKI는 이미 체액이 부족한 상태이므로 이뇨제는 저혈압을 악화시키고 신장 손상을 더욱 진행시킬 수 있습니다. 이뇨제는 수액 소생술 후에도 핍뇨가 지속될 때, 혈량 과부하(폐부종)가 확인된 제한된 상황에서만 신중히 고려합니다. - 수액 과부하 위험: 심부전, 폐부종 병력이 있거나, 수액 반응이 없는 경우에는 중심정맥압(CVP) 모니터링 고려. 임상 진료 체크리스트 - [ ] 소변 검체 채취: 요 나트륨, 요 크레아티닌 (FENa 계산용) - [ ] 소변 침사 검사: 적혈구 원주, 갈색 과립 원주 확인 - [ ] 신장 초음파: 수신증 배제 (Postrenal AKI 감별) - [ ] 수액 반응 평가: 수액 투여 후 혈압 및 소변량 증가 확인 - [ ] 신독성 약물 확인: NSAIDs, ACEi/ARB, aminoglycoside 사용 중단 레지던트 선배의 한마디 "이 문제는 단순히 '요 나트륨'이라는 검사명을 외우는 것이 아니라, '왜 요 나트륨을 먼저 측정하는가'에 대한 병태생리적 이해가 핵심이에요. 저혈압 환자에서 핍뇨가 보이면 일단 신전성 AKI를 먼저 의심하고 수액을 줘야 합니다. 수액을 줬는데도 소변량이 안 늘고 FENa가 3% 이상으로 나온다면, 그제야 '아, 이 환자는 신성 AKI(ATN)로 진행했구나' 하고 치료 방침을 바꾸는 거예요. KMLE에서는 '가장 먼저 할 검사'와 '확진 검사'를 구분해서 물어보는 경우가 많으니, 이 환자의 경우 '가장 먼저 할 검사 = 요 나트륨(FENa)', '확진 검사 = 신장 초음파(폐쇄성 감별) + 소변 침사 + 임상 경과'라는 흐름을 꼭 기억하세요!" 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.