48세 남자가 3시간 전부터 갑자기 심한 오른쪽 옆구리 통증이 발생하여 응급실에 왔다. 통증이 너무 심해 구역질을 하였으며, 진통제를 맞아도 통증이 잘 가라앉지 않는다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7°C이다. 오른쪽 갈비뼈척추각에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

갑작스러운 심한 옆구리 통증, 구역질, 혈뇨, 정상 체온, 정상 C반응단백질 소견은 요관 결석에 의한 신산통의 전형적인 양상이다. 급성 신우신염은 발열과 염증 수치 상승이 동반된다.

핵심 해설 이 환자의 핵심은 갑작스러운 극심한 옆구리 통증(Flank Pain), 구역질(Nausea), 혈뇨(Hematuria)가 있으면서도 체온 36.7°C(정상), C반응단백질(CRP) 3 mg/L(정상)으로 염증(감염) 소견이 전혀 없다는 점입니다. 급성 통증과 혈뇨가 있으나 감염이나 전신 염증 반응(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)의 증거가 없다면, 가장 먼저 의심해야 할 질환은 요관 결석(Ureteral Stone)에 의한 신산통(Renal Colic)입니다. 신산통(Renal Colic)은 요관이 결석에 의해 급성으로 폐쇄되면서 요관 평활근이 강하게 수축하여 발생하는 내장성 통증(Visceral Pain)으로, 통증이 극심하여 구역과 구토를 동반합니다. 신체 검진에서 오른쪽 갈비뼈척추각(Costovertebral Angle, CVA) 압통은 신장이나 요관 상부의 문제를 시사하지만, 반동압통(Rebound Tenderness)이 없는 것은 복막 자극(Peritoneal Irritation)이 아니라는 의미로 염증성 복부 질환(예: 급성 신우신염, 급성 췌장염)의 가능성을 낮춥니다. 혈액 검사에서 백혈구(WBC)는 10,500/mm³로 경미하게 상승했으나, 이는 통증 스트레스에 의한 생리적 반응일 수 있고, CRP가 정상이므로 급성 염증을 배제할 수 있습니다. 핵심! 요관 결석의 확진 검사는 비조영 CT(Non-contrast CT) (또는 단순복부촬영(KUB)으로도 1차 선별)입니다. 치료는 급성기 통증 조절을 위해 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs, 예: 케토롤락(Ketorolac))를 우선 사용하고, 결석의 크기와 위치에 따라 자연 배출을 기대하거나 체외충격파쇄석술(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) 또는 요관경하 배석술(Ureteroscopic Lithotripsy, URS)을 고려합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 요관 결석(Ureteral Stone)이 요관 점막을 자극하고 폐쇄를 일으켜 요관 평활근이 경련을 일으키면서 심한 통증(신산통)이 발생합니다. 통증은 요관과 생식신경(Genitofemoral nerve)을 통해 방사되어 구역 반사를 유발합니다. 결석이 요관 점막을 긁으면서 현미경적 또는 육안적 혈뇨(Hematuria)가 동반됩니다. 염증 수치가 정상인 이유는 감염이 동반되지 않은 단순 결석이기 때문입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 신장 낭종 파열(Ruptured Renal Cyst)은 보통 갑작스러운 통증과 혈뇨가 있을 수 있으나, 낭종의 존재가 선행되어야 하며, 일반적으로 요관 결석보다 통증이 덜하고 CT에서 낭종 파열 소견(낭종벽 결손, 주변 혈종)이 보입니다. ② 감별 포인트! 신장 경색(Renal Infarction)은 신동맥의 색전(Emboli)이나 혈전(Thrombus)에 의해 발생하며, 갑작스러운 옆구리 통증이 있지만 혈뇨보다는 혈청 젖산탈수소효소(Lactate Dehydrogenase, LDH)가 매우 상승하고, 심방세동(Atrial Fibrillation) 같은 색전의 원인이 있을 확률이 높습니다. CRP가 정상인 점은 가능하지만 전형적이지 않습니다. ③ 감별 포인트! 급성 신우신염(Acute Pyelonephritis)은 신우와 신실질의 세균 감염(Bacterial Infection)으로, 반드시 고열(Fever)과 CRP 상승이 동반됩니다. 이 환자는 체온 정상, CRP 정상이므로 가능성이 낮습니다. 급성 신우신염이 있다면 배양 검사(Culture)에서 양성 소견이 나오며, 항생제 치료가 필요합니다. ④ 감별 포인트! 급성 췌장염(Acute Pancreatitis)은 명치나 상복부 통증이 등쪽으로 방사되며, 혈청 아밀라아제(Amylase)와 리파아제(Lipase)가 상승합니다. 이 환자는 통증 부위가 옆구리이고, 췌장 효소 수치가 정상이므로 배제됩니다. CRP가 정상인 점도 경증 췌장염 가능성을 낮춥니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 의심(신산통) → 1차 검사(소변 검사: 혈뇨 확인, 단순복부촬영(KUB)) → 확진 검사(비조영 CT(Non-contrast CT)) → 급성기 치료(NSAIDs, 수액) → 결석 크기 및 위치 확인 → 5mm 이하: 자연 배출 기대, 5-10mm: ESWL 또는 URS, 10mm 이상 또는 폐쇄 지속: URS 또는 경피적 신루설치술(PCN) → 추적 관찰(CT 또는 KUB로 배출 확인). 핵심 알고리즘: 옆구리 통증 + 혈뇨 → 활력징후 및 염증 수치 확인(정상) → 요관 결석 의심 → 비조영 CT → 결석 크기 및 위치 확인 → 통증 조절(NSAIDs) → 배출 유도(수분 섭취, 약물) 또는 시술(ESWL/URS).
한눈에 비교!:

질환	주 증상	발열	CRP/ESR	혈뇨	진단 검사
요관 결석	극심한 간헐적 옆구리 통증(신산통)	무	정상	있음	비조영 CT
급성 신우신염	둔통성 옆구리 통증 + 오한/발열	고열	상승	가능	소변 배양 + CT
급성 췌장염	명치/상복부 통증(등 방사)	가능	상승	없음	혈청 아밀라아제/리파아제
신장 경색	갑작스러운 지속적 옆구리 통증	무	정상/경미 상승	가능	조영 CT (신동맥 폐쇄)

약물 포인트: 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) (케토롤락(Ketorolac), 디클로페낙(Diclofenac))는 신산통의 1차 진통제로, 요관 평활근 이완을 통해 통증과 결석 배출을 촉진합니다. 오피오이드(Opioid)는 NSAIDs에 반응이 없는 경우 2차로 고려합니다. 알파-차단제(Alpha-blocker) (탐술로신(Tamsulosin))는 원위부 요관 결석의 자연 배출을 촉진하기 위해 사용됩니다(Medical Expulsive Therapy, MET).
암기 팁: 신산통(Renal Colic)의 진단 키워드: ‘극심한 통증(Colicky pain) + 혈뇨(Hematuria) + 정상 염증 수치(Normal CRP)’ → 이 세 가지만 기억하면 요관 결석을 쉽게 떠올릴 수 있습니다. (감염이 동반된 결석(감염성 결석)은 CRP가 상승할 수 있으니 주의!)
국시 빈출 포인트: KMLE에서 요관 결석은 '증례형 문제'로 자주 출제됩니다. 특히 '극심한 통증 vs 발열'의 유무로 급성 신우신염과 감별하는 것이 핵심 포인트입니다. 또한, 진통제로 NSAIDs를 1차 선택하는 것과, 확진 검사로 비조영 CT를 고르는 문제가 빈출됩니다.
기출 변형 주의!: 단순한 결석 문제에서 더 나아가, '발열이 동반된 요관 결석(감염성 결석, Obstructive Pyelonephritis)'의 경우에는 즉시 요관 스텐트(Double-J stent) 삽입 또는 경피적 신루설치술(PCN)로 배액을 해야 패혈증(sepsis)을 막을 수 있다는 응급 상황 판단형 문제로 변형될 수 있습니다. 발열이 있으면 항생제만으로 부족하고 반드시 배액(Decompression)이 필요하다는 점을 기억하세요.

임상 사례 분석 환자 증례 (Patient Presentation): 응급실에 구역질을 동반한 심한 오른쪽 옆구리 통증을 호소하는 48세 남성. 3시간 전부터 갑자기 시작된 통증은 쥐어짜는 듯하며, 진통제를 맞아도 잘 안 가라앉는다고 합니다. 과거력상 특이 사항은 없고, 최근 1년간 신장 초음파 검사는 받은 적이 없습니다. 활력징후는 정상이며, 신체 검진에서 오른쪽 CVA 압통이 뚜렷합니다. 소변 검사에서 현미경적 혈뇨가 확인되었습니다. CRP가 정상이므로 급성 신우신염은 아니라고 판단하고, 요관 결석을 의심하여 단순복부촬영(KUB)을 촬영했으나 결석이 잘 보이지 않습니다. 어떻게 해야 할까요? 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): KUB에서 결석이 보이지 않으면, 다음 단계는 비조영 CT(Non-contrast CT)를 시행하는 것이 표준 진단 알고리즘입니다. 비조영 CT는 요로 결석의 진단에 있어 민감도와 특이도가 가장 높은 검사이며, 요산 결석(Uric acid stone) 등 방사선 투과성 결석(Radiolucent stone)도 발견할 수 있습니다. CT에서 결석의 크기(최대 직경), 위치(상부/중부/하부 요관), 수신증(Hydronephrosis) 정도를 확인합니다. 치료 계획 (Management Plan): CT 결과 직경 7mm의 결석이 하부 요관(Lower ureter)에서 발견되었습니다. 급성 통증은 케토롤락(Ketorolac) 30mg 정맥주사(IV)로 조절하고, 구역 증상에는 온단세트론(Ondansetron) IV를 추가합니다. 환자에게 수분 섭취를 권장하고, 결석 배출을 촉진하기 위해 탐술로신(Tamsulosin) 0.4mg 1일 1회를 처방합니다. 7mm 결석은 자연 배출 가능성이 50% 정도이므로 2주 후 추적 KUB 또는 CT로 배출 여부를 확인합니다. 통증 조절이 안 되거나, 수신증이 악화되면 요관경하 배석술(URS)을 계획합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 절대 금기! NSAIDs 사용 시 신장 기능 저하(Renal Impairment)나 위장관 출혈(GI Bleeding) 위험이 있는 환자에서는 주의해야 합니다. 핵심! 발열이 동반되거나 CRP가 상승한 요관 결석 환자에서는 항생제를 투여하면서 응급 배액(Emergency Decompression)이 필요합니다. 지체하면 요로 패혈증(Urosepsis)으로 진행할 수 있으므로, 요관 스텐트(Double-J stent) 삽입 또는 경피적 신루설치술(PCN)을 즉시 고려해야 합니다.
임상 진료 체크리스트: 요관 결석 의심 환자 평가 시: ① 활력징후 및 발열 확인 ② 소변 검사(혈뇨, 농뇨, pH) ③ 혈액 검사(CRP, BUN/Cr, 전해질) ④ 영상 검사(초음파/KUB → 비조영 CT) ⑤ 결석 크기/위치 확인 ⑥ 통증 조절(NSAIDs) ⑦ 배출 촉진 약물(MET) 고려 ⑧ 배액 필요성 평가(발열, 폐쇄 동반 시).
레지던트 선배의 한마디: “응급실에서 옆구리 통증 환자가 오면 제일 먼저 ‘발열이 있나, CRP는 정상인가?’를 확인해요. 이게 급성 신우신염인지, 단순 결석인지, 아니면 감염이 동반된 결석인지를 가르는 가장 중요한 첫 단계거든요. CRP가 정상인데 통증이 심하면 요관 결석을 의심하고 비조영 CT를 바로 검토하세요. 그리고 절대 잊지 말아야 할 것은, 발열이 있는 결석 환자에게는 진통제만 주지 말고 반드시 배액을 먼저 고려하라는 점입니다! 국시에서도 이 부분이 자주 나와요.”