68세 남자가 폐렴으로 입원하여 겐타마이신(gentamicin)을 포함한 항생제 치료를 받고 있다. 입원 당… | 마이메르시 MyMerci
신장
문제

68세 남자가 폐렴으로 입원하여 겐타마이신(gentamicin)을 포함한 항생제 치료를 받고 있다. 입원 당시 패혈성 쇼크로 저혈압이 있었으나 충분한 수액 치료 후 혈압은 정상으로 회복되었다. 그러나 입원 5일째부터 소변량이 감소하였고 혈청 크레아티닌이 지속적으로 상승하였다. 신체진찰에서 혈압은 124/78 mmHg, 맥박은 82회/분, 체온은 36.8℃였다. 점막은 촉촉하였으며 말초부종은 관찰되지 않았다. 검사결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구: 12,600/μL (4,000-10,000)
• 혈색소: 13.9 g/dL (13.0-17.0)
• 혈소판: 226,000/μL (150,000-400,000)
• Sodium: 140 mEq/L (135-145)
• Potassium: 5.2 mEq/L (3.5-5.0)
• BUN: 39 mg/dL (8-20)
• Creatinine: 3.1 mg/dL (0.6-1.2)

소변검사는 다음과 같다.
• 요비중: 1.010
• Fractional excretion of sodium (FENa): 2.8%
• 소변 삼투압: 320 mOsm/kg (300-900)
• 요침사: 갈색 과립원주(muddy brown granular cast) 다수 관찰
해설
급성세뇨관괴사에서는 특이적인 약물치료가 없습니다. 원인 약제가 확인된 경우에는 즉시 중단하는 것이 가장 중요한 치료입니다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 패혈증으로 저혈압이 있었고, 신독성이 있는 겐타마이신을 투여받은 후 신기능이 지속적으로 악화되었습니다. 소변검사에서 FENa 2.8%, 요비중 1.010, 갈색 과립원주가 관찰되어 급성세뇨관괴사에 합당합니다. 급성세뇨관괴사는 허혈이나 신독성 약물에 의해 세뇨관 상피세포가 손상되어 발생합니다. 현재 혈압은 회복되어 신전성 급성콩팥손상은 아니며, 추가적인 수액 공급으로 회복될 단계도 아닙니다. 따라서 가장 중요한 치료는 신독성 원인 약물인 겐타마이신을 즉시 중단하여 추가적인 세뇨관 손상을 예방하는 것입니다. 정답 근거 및 기전: 겐타마이신과 같은 아미노글리코사이드계 항생제는 근위세뇨관 세포에 축적되어 세포 손상과 괴사를 유발할 수 있습니다. 급성세뇨관괴사에서는 세뇨관의 나트륨 재흡수 기능이 저하되어 FENa >2%, 요비중 약 1.010, 갈색 과립원주(muddy brown granular cast)가 특징적으로 나타납니다. 현재까지 손상된 세뇨관을 회복시키는 특이적인 약물은 없으므로, 원인 약물인 겐타마이신을 즉시 중단하고 적절한 지지요법을 시행하는 것이 가장 중요한 치료 원칙입니다.

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