68세 남자가 3일 전부터 소변량이 줄고 전신이 붓는 증상으로 응급실에 왔다. 5년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 약물을 복용 중이며, 1주일 전 요로감염으로 항생제를 처방받아 복용하였다. 혈압 155/90 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.0°C이다. 양쪽 다리에 함요부종이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

고령, 당뇨병 기저질환, 요로감염으로 인한 항생제(특히 베타락탐계) 노출력, 무증상적 요로감염 후 발생한 급성 신기능 저하, 소변검사에서 백혈구 원주와 단백뇨가 동반된 점은 급성 간질성 신염의 전형적인 소견이다. 신전성 원인은 저혈압이나 탈수 소견이 없어 가능성이 낮고, 신후성은 방광팽만이나 수신증 소견이 없어 배제된다. 급성 세뇨관 괴사는 허혈성 또는 독성 손상이 주 원인이며, 급성 사구체신염은 혈뇨와 고혈압이 더 두드러지고 보체 감소가 동반될 수 있다.

핵심 해설 이 문제의 핵심은 **급성콩팥기능상실(Acute Kidney Injury, AKI)**의 원인을 감별하는 것입니다. 환자는 3일 전부터 급격히 소변량이 감소하고(핍뇨/Oliguria), 크레아티닌(Creatinine)이 4.2 mg/dL로 급성 상승하여 AKI 진단에 합당합니다. 가장 중요한 단서는 **"1주일 전 요로감염으로 항생제를 처방받아 복용"**한 병력입니다. 고령, 당뇨(Diabetes mellitus) 기저질환, 항생제(특히 베타락탐계/Beta-lactam) 노출력, 그리고 소변검사에서 발견된 **적혈구 원주(RBC cast, 경미함)**와 **단백뇨(Proteinuria, 2+)**가 동반된 것은 급성 간질성 신염(Acute Interstitial Nephritis, AIN)의 전형적인 양상입니다. 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)와의 핵심 감별점은 ATN에서는 보통 갈색 과립 원주(Muddy brown granular cast)가 보인다는 점입니다. 혈압이 155/90 mmHg로 오히려 높아 신전성(Prerenal) AKI는 가능성이 낮고(신전성은 저혈압/탈수 동반), 방광팽만이나 초음파상 수신증(Hydronephrosis) 소견이 없어 신후성(Postrenal) AKI도 배제됩니다. 급성 사구체신염(Acute Glomerulonephritis, AGN)은 보통 전구 감염 후 1-3주에 발생하며, 적혈구 원주가 많고 단백뇨가 심하며 고혈압이 동반되지만 본 증례에서 보체(C3) 감소 소견이 확인되지 않았고, 항생제 복용이라는 명확한 유발 인자가 있어 AIN에 더 부합합니다. KMLE 감별 포인트 1. **급성 간질성 신염(AIN)** vs **급성 세뇨관 괴사(ATN)**: AIN은 주로 약물 알레르기(항생제, NSAIDs), 감염, 자가면역질환으로 발생. 소변검사에서 백혈구 원주(WBC cast), 호산구뇨(Eosinophiluria)가 특징. ATN은 허혈 또는 신독성 물질(조영제, aminoglycoside)에 의해 발생하며 갈색 과립 원주가 특징. 감별 포인트! 이 환자처럼 항생제 복용력 + 단백뇨 + 적혈구 원주(경미)가 보이면 AIN을 우선 의심. 2. **신전성 AKI** vs **AIN**: 신전성은 BUN/Creatinine 비율 >20:1 (여기서는 85/4.2 = 약 20:1로 경계), 요 나트륨 분획(FENa) 신체검진(혈압, 부종, 방광팽만) -> 소변검사(원주, 단백뇨, Na, osmolality) -> 신장 초음파(수신증 확인) -> 필요시 신생검(Renal biopsy) 약물 포인트 AIN의 가장 흔한 원인 약물: 항생제(베타락탐계, penicillin, cephalosporin), NSAIDs, 이뇨제(furosemide, thiazide), proton pump inhibitor(PPI). 치료는 원인 약물 중단이 최우선이며, 중증 시 단기 스테로이드(Steroid) 사용 고려. KMLE 족보 암기법 **A.I.N. = Antibiotics (항생제) + Interstitial (간질) + Nephritis (신염)**
**ATN = Acute Tubular Necrosis -> Tubule이 깨지니 Muddy brown cast

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례**: 68세 남성, 고혈압/당뇨 기저질환, 요로감염 치료 중 항생제(베타락탐계 추정) 복용 후 급성 핍뇨 및 전신 부종. 혈압 155/90 mmHg, 하지 함요부종. 검사: Cr 4.2 mg/dL, K 5.8 mEq/L, 소변 적혈구 원주 3-5/HPF, 단백뇨 2+.
**진단적 접근**: 1. 급성콩팥기능상실 확인 (Cr 상승, 핍뇨) 2. 원인 감별: 약물력 청취(가장 중요), 소변검사(원주, 백혈구, 호산구), 신장 초음파(수신증 배제) 3. 확진: 임상적으로 강력히 의심되면 신생검 (간질 내 염증세포 침윤 확인) **치료 계획**: 1. **원인 약물 중단** (가장 중요) 2. 전해질 교정: 고칼륨혈증(Hyperkalemia, K 5.8) -> 칼륨 제한, 필요시 칼슘 글루코네이트(Calcium gluconate), 인슐린+포도당(Insulin+glucose), 알부테롤(Albuterol) 등 응급 처치 3. 수액 균형 유지: 부종 있으므로 수액 제한 4. 중증(핍뇨 지속, Cr 급속 상승) 시 스테로이드(Prednisolone 0.5-1 mg/kg/day) 단기 사용 고려 5. 혈액투석(Hemodialysis) 적응증: 불응성 고칼륨혈증, 대사성 산증, 폐부종, 요독증(Uremia) 증상 **주의사항**: - NSAIDs 병용 금지 (신혈류 감소로 AKI 악화) - 신독성 약물(aminoglycoside, 조영제, vancomycin 등) 회피 - 고칼륨혈증은 생명 위협 가능 -> ECG 확인(Peaked T wave), 즉시 교정 레지던트 선배의 팁 AKI 감별에서 **"가장 중요한 것은 병력 청취"**입니다. 약물 복용력(특히 최근 시작한 약), 탈수/저혈압 여부, 소변 막힘 증상을 반드시 물어보세요. 소변검사에서 원주(Cast) 하나로 진단이 갈릴 수 있습니다. AIN은 **"약물 + 발열 + 발진 + 호산구 증가증"**이 고전적 3징이지만, 실제로는 발열만 있는 경우가 많으니 놓치지 마세요.