간호기록부 기재사항이 아닌 것은?

핵심 해설 이 문제는 의료법 시행규칙에 명시된 간호기록부(Nursing Record)의 필수 기재 사항을 묻고 있어요. 간호기록부는 환자에게 제공된 간호 서비스의 내용과 결과를 시간 순서대로 기록한 법적 문서입니다. 핵심! 간호기록부는 '간호' 행위를 기록하는 것이므로, '치료'에 관한 사항은 진료기록부에 기재하는 것이 원칙이에요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 의료법 시행규칙 제14조에서는 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 검사기록, 영상기록, 수술기록, 마취기록, 퇴원요약지 등 다양한 의무기록의 기재 사항을 규정하고 있어요. 이 중 간호기록부는 의사, 치과의사, 한의사가 작성하는 진료기록부와는 그 성격과 기재 사항이 엄격히 구분됩니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 핵심! ② 치료 내용은 간호기록부의 기재 사항이 아닙니다. 치료(Treatment)는 의사의 지시에 따라 이루어지는 의료 행위의 핵심으로, 진료기록부(Medical Record)에 상세히 기록해야 해요. 물리치료, 작업치료, 호흡치료 등도 진료기록부의 '치료에 관한 사항'에 포함됩니다. 간호기록부에는 치료 자체가 아니라 치료 과정에서 간호사가 수행한 '처치와 간호에 관한 사항'을 기록합니다. 예를 들어, 의사의 처방에 따라 물리치료를 받으러 가도록 환자를 준비시키고 활력징후를 측정한 간호 행위는 간호기록부에, 실제 물리치료의 구체적 내용은 진료기록부에 기록됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 간호 일시: 혼동 주의! 모든 의무기록의 필수 요소입니다. 간호가 제공된 날짜와 시간을 기록하며, 이는 법적 증명력을 갖추기 위한 기본 항목이에요. ③ 투약에 관한 사항: 간호사가 환자에게 약물을 투여한 행위(경구, 주사 등)와 그 결과 관찰은 중요한 간호 행위이므로 간호기록부에 반드시 기록합니다. 의사의 처방 자체는 진료기록부에 남지만, 간호사의 투약 수행 기록은 간호기록부의 핵심 기재 사항이에요. ④ 간호를 받는 사람의 성명: 환자 안전과 기록의 주체를 명확히 하기 위한 가장 기본적인 식별 정보입니다. 환자 확인(Patient Identification)은 모든 의료 행위의 첫걸음이며, 기록에서도 예외가 아니에요. ⑤ 섭취 및 배설물에 관한 사항: 섭취량/배설량(I/O) 측정은 환자의 수분 균형과 신장 기능, 영양 상태를 파악하는 기본적인 간호 평가 행위입니다. 이 역시 간호기록부의 중요한 기재 사항입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 의료법상 진료기록부에는 진찰·치료·처치·수술·처방·검사 결과 등 의사의 의료 행위가 주로 기록되며, 간호기록부에는 간호사가 수행한 독자적 간호와 의사 처방 이행에 관한 사항을 기록해요. 물리치료사는 의료기사 등에 관한 법률에 따라 의사의 처방을 받아 물리치료를 시행하고, 그 내용을 진료기록부에 기록합니다. 물리치료사의 기록이 간호기록부에 포함되지 않는다는 점을 명확히 이해해야 해요. 개념 정리 간호기록부 필수 기재 사항 (의료법 시행규칙 제14조 제3항)

구분	기재 사항	비고
환자 정보	간호를 받는 사람의 성명	환자 식별 정보
활력징후	체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항	Vital Signs 기록
투약	투약에 관한 사항	간호사의 투약 수행 기록
I/O	섭취 및 배설물에 관한 사항	섭취량 및 배설량 측정
처치	처치와 간호에 관한 사항	드레싱, 관장, 간호중재 등
시간	간호 일시	간호 제공 날짜 및 시간

한눈에 비교! 진료기록부 vs 간호기록부 기재 사항 비교

구분	진료기록부 (의사 작성)	간호기록부 (간호사 작성)
주체	의사, 치과의사, 한의사	간호사
핵심 내용	진찰, 치료, 수술, 처방, 검사 결과 등	활력징후, 투약 수행, 간호 처치, I/O 등
공통 사항	환자 성명, 기록 일시는 모든 의무기록에 공통
치료 내용	기재함 (핵심)	기재하지 않음

국시 빈출 포인트 의료법 시행규칙 제14조는 물리치료사 국가고시 의료관계법규 과목에서 매년 출제되는 필수 조문이에요. 진료기록부, 간호기록부, 조산기록부, 검사기록 등 각 의무기록별로 기재 사항이 무엇인지 정확히 구분하여 암기해야 합니다. 특히 '처치'는 진료기록부에도 있고 간호기록부에도 있지만, '치료'는 진료기록부에만 있다는 차이점을 반드시 기억하세요! 기출 변형 주의! "다음 중 진료기록부 기재 사항이 아닌 것은?"이라는 문제로 변형되어 출제될 수 있어요. 진료기록부에는 간호에 관한 사항이 포함되지 않는다는 점을 묻는 식이에요. 또한 "검사기록의 기재 사항", "퇴원요약지의 기재 사항" 등으로 확장될 수 있으니, 의무기록 전반의 기재 사항을 표로 정리해 두는 것이 효과적이에요. 암기 팁 "간호는 I-O-투-처-혈-시-간" 이라고 앞글자를 따서 외워보세요! - I: 섭취(Intake) - O: 배설물(Output) - 투: 투약 - 처: 처치와 간호 - 혈: 혈압·체온·맥박·호흡(활력징후) - 시: 간호 일시(시간) - 간: 간호를 받는 사람의 성명(환자 이름) 여기에 '치료'가 들어갈 자리가 없다는 걸 기억하면 문제가 쉬워져요!

임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) 물리치료사로 근무하는 종합병원 재활의학과에서 뇌졸중으로 입원 중인 72세 여성 환자의 의무기록을 확인하고 있어요. 진료기록부에는 의사가 "좌측 편마비에 대한 물리치료 및 작업치료 처방"을 기록했고, 간호기록부에는 "09:00 V/S 130/80-78-20-36.5, Lt. side weakness 지속됨, 물리치료실 방문 위해 휠체어 이동 보조함, 피부 통합성 이상 없음"이라고 기록되어 있습니다. 여러분은 이 환자에게 물리치료를 시행한 후, 어디에 무엇을 기록해야 할까요? 평가 및 중재 전략 (Assessment & Intervention) 의료법과 의료기사 등에 관한 법률에 따라, 물리치료사는 의사의 처방을 받아 치료를 시행하고 그 결과를 진료기록부에 기록할 의무가 있어요. 간호기록부가 아니라 진료기록부에 여러분의 치료 내용(치료 항목, 환자 반응, 평가 결과 등)을 기재해야 합니다. 예를 들어, "신경계발달치료(NDT) 접근법 기반 체중이동 훈련 15분 시행, 보행 훈련 10분 시행, 치료 후 기립 자세 조절 향상 관찰됨" 등으로 기록합니다. 이는 물리치료사의 업무 범위에 해당하는 중요한 법적 행위예요. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) 핵심! 물리치료사가 간호기록부에 치료 내용을 기록하는 것은 법적 근거가 없는 행위입니다. 간호기록부는 간호사의 업무 기록이므로, 만약 물리치료사가 간호기록부에 기록할 경우 의료법 위반 소지가 있을 수 있어요. 또한 모든 기록은 사실에 근거하여 객관적으로 작성해야 하며, 환자의 개인정보 보호를 위해 기록 열람과 보관에 주의를 기울여야 합니다. 선배 물리치료사의 한마디 "학교 다닐 때 의료법규는 조금 따분하게 느껴질 수 있어요. 하지만 임상에 나가면 의무기록 작성은 매일 하는 가장 중요한 업무 중 하나예요. 특히 물리치료 초기 평가 기록이나 퇴원 요약지는 보험 청구와도 직결되는 서류입니다. 어디에 어떤 내용을 써야 하는지 정확히 모르면 병원에서 난처한 상황을 겪을 수 있어요. 지금 법 조문 하나하나를 '미래의 나를 지키는 방패'라고 생각하고 정확히 이해해 두세요. 진료기록부는 나의 치료를 증명하는 가장 강력한 도구입니다!"