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학습 자료 둘러보기 →의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재 사항)
1. 진료기록부
① 진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항
② 주된 증상
③ 진단결과 또는 진단명
④ 진료경과
⑤ 치료 내용(주사·투약·처치 등)
⑥ 진료 일시
| 구분 | 기재 내용 |
|---|---|
| 인적사항 | 진료를 받은 사람의 주소, 성명, 연락처, 주민등록번호 등 |
| 주된 증상 | 환자가 호소하는 주요 증상과 병력 |
| 진단결과 | 진단명 또는 진단을 위한 검사 결과 |
| 진료경과 | 치료에 따른 환자 상태의 변화와 경과 관찰 내용 |
| 치료 내용 | 주사, 투약, 처치 등 구체적인 치료 행위 |
| 진료 일시 | 진료가 이루어진 날짜와 시간 |
진료기록부에 반드시 기재해야 할 항목은 인적사항, 주된 증상, 진단결과, 진료경과, 치료 내용, 진료 일시의 6가지이다.
퇴원일이나 입원일은 진료기록부가 아닌 입퇴원 관리 기록이나 퇴원요약지에서 다루는 행정 정보이다.
진료기록부와 간호기록부, 처방전의 기재사항은 서로 다르므로 시험에서 혼동하지 않도록 각각의 법정 항목을 구분해 암기해야 한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.