33세 남자가 발목 외상 이후 발목 위쪽 통증을 호소하였다. 검사자가 발을 바깥쪽으로 돌렸을 때 발목 위쪽 통증이 나타났다. 가장 의심되는 구조는?

보기 5: 정강종아리인대결합 발목 위쪽 통증과 바깥돌림 시 통증이 나타나면 정강종아리인대결합 손상을 의심한다. 이는 high ankle sprain과 관련된다.

보기 2: 앞목말종아리인대

보기 3: 발꿈치종아리인대

보기 4: 뒤목말종아리인대

33세 남자가 발목 외상 이후 발목 위쪽 통증을 호소하였다. 검사자가 발을 바깥쪽으로 돌렸을 때 발목 위쪽 …

발목 외상 후 발목 위쪽 통증을 호소하고, 검사자가 발을 바깥돌림(external rotation) 시켰을 때 통증이 재현되는 소견은 정강종아리인대결합(syndesmosis) 손상의 전형적인 임상 양상이다. 이는 흔히 high ankle sprain으로 불리며, 일반적인 발목 염좌와는 손상 위치와 기전이 다르다.

발목의 안정성에 관여하는 구조는 크게 두 부류로 나눌 수 있다. 보기 1~4번에 해당하는 정강발배인대(tibionavicular ligament), 앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament, ATFL), 발꿈치종아리인대(calcaneofibular ligament, CFL), 뒤목말종아리인대(posterior talofibular ligament, PTFL)는 모두 가쪽번짐(inversion)을 제한하는 가쪽 인대 복합체(lateral collateral ligament complex)에 속한다. 이 인대들은 발목 관절의 아래쪽, 즉 목말종아리관절(talocrural joint) 주변에 위치하므로 손상 시 통증이 주로 발목 바깥쪽이나 앞쪽에 국한된다.

반면 정강종아리인대결합은 정강뼈(tibia)와 종아리뼈(fibula)의 먼쪽을 연결하는 섬유관절로, 앞정강종아리인대(anterior inferior tibiofibular ligament), 뒤정강종아리인대(posterior inferior tibiofibular ligament), 뼈사이인대(interosseous ligament) 등으로 구성된다. 이 구조는 발목관절의 모르타르(mortise) 형태를 유지하는 핵심 요소이며, 해부학적으로 가쪽 인대 복합체보다 위쪽에 위치한다. 따라서 손상 시 통증이 발목 위쪽, 즉 정강종아리결합 부위에서 나타난다.

검사 소견을 분석해 보면, 발의 바깥돌림은 목말뼈(talus)가 모르타르 안에서 바깥쪽으로 회전하면서 정강뼈와 종아리뼈 사이를 벌어지게 만드는 스트레스로 작용한다. 정강종아리인대결합이 손상된 상태에서는 이 스트레스에 의해 이개(diastasis)가 유발되거나 이미 손상된 인대에 장력이 가해져 통증이 재현된다. 이러한 검사를 흔히 바깥돌림 스트레스 검사(external rotation stress test)라고 하며, 정강종아리인대결합 손상을 선별하는 대표적인 이학적 검사이다.

혼동 주의! 가쪽 인대 손상에서는 발을 안쪽으로 돌리거나(inversion) 발바닥을 안쪽으로 기울일 때 통증이 유발되는 반면, 정강종아리인대결합 손상에서는 바깥돌림이나 발등굽힘(dorsiflexion) 시 통증이 나타난다. 문제에서 제시된 ‘발을 바깥쪽으로 돌렸을 때’라는 조건은 정강종아리인대결합 손상을 강하게 시사하는 단서이다.

정강종아리인대결합 손상은 단독으로 발생하기도 하지만, 종아리뼈 골절이나 안쪽번짐 손상과 동반되는 경우도 있다. 진단이 늦어지면 만성 불안정성이나 장기적인 발목 기능 저하로 이어질 수 있어 초기 감별이 중요하다. 임상에서는 바깥돌림 스트레스 검사 외에 squeeze test(종아리 중간을 압박하여 발목 위쪽 통증 유발 확인), cotton test(목말뼈의 좌우 이동성 평가) 등을 함께 시행한다. 영상 검사로는 MRI가 인대 손상 확인에 유용하며, 단순 방사선 사진에서 정강종아리 간격(tibiofibular clear space)이나 겹침(tibiofibular overlap)의 변화를 관찰하기도 한다.

발목 위쪽 통증과 바깥돌림 시 통증 재현이라는 두 가지 소견이 함께 제시되면, 가장 먼저 정강종아리인대결합 손상을 의심해야 한다. 이는 가쪽 인대 복합체 손상과는 해부학적 위치와 손상 기전이 다르며, 치료 접근과 회복 기간도 달라질 수 있기 때문에 감별이 필수적이다.

발목 위쪽 통증, high ankle sprain 감별바깥돌림 스트레스 검사로 정강종아리인대결합 손상을 선별하라

발목 외상 후 발목 위쪽 통증을 호소하고 바깥돌림 시 통증이 재현되면 정강종아리인대결합 손상(high ankle sprain)을 가장 먼저 의심한다. 이는 가쪽 인대 복합체 손상과 해부학적 위치와 검사 기전이 다르다.

가쪽 인대(ATFL, CFL 등) 손상은 주로 안쪽번짐 손상 후 발목 바깥쪽/앞쪽에 통증이 국한된다. 반면 정강종아리인대결합 손상은 바깥돌림 또는 발등굽힘 시 발목 위쪽에 통증을 유발한다. 바깥돌림 스트레스 검사와 squeeze test를 함께 시행하면 선별에 유용하다.

주의

정강종아리인대결합 손상은 종아리뼈 골절이나 안쪽번짐 손상과 동반될 수 있다. 진단이 늦어지면 만성 불안정성이나 장기적 기능 저하로 이어질 수 있으므로, 발목 위쪽 통증을 단순 염좌로 간과하지 말고 반드시 감별해야 한다.

정강종아리인대결합 — 정강뼈와 종아리뼈 먼쪽을 연결하는 섬유관절로, 앞/뒤정강종아리인대와 뼈사이인대 등으로 구성되어 발목 모르타르를 유지한다.
high ankle sprain — 정강종아리인대결합 손상을 의미하며, 일반적인 가쪽 발목 염좌보다 해부학적으로 위쪽 구조의 손상으로 통증 위치가 발목 위쪽이다.
바깥돌림 스트레스 검사 — 발을 바깥쪽으로 돌려 목말뼈가 모르타르를 벌리게 하여 정강종아리인대결합 손상 시 통증을 재현하는 이학적 검사이다.
가쪽 인대 복합체 — 정강발배인대, 앞목말종아리인대, 발꿈치종아리인대, 뒤목말종아리인대를 포함하며 주로 안쪽번짐을 제한한다.
이개 — 정강뼈와 종아리뼈 사이가 벌어지는 상태로, 정강종아리인대결합 손상 시 바깥돌림 스트레스에 의해 유발될 수 있다.

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33세 남자가 발목 외상 이후 발목 위쪽 통증을 호소하였다. 검사자가 발을 바깥쪽으로 돌렸을 때 발목 위쪽 통증이 나타났다. 가장 의심되는 구조는?

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