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周産期にある人と家族の看護
分娩第2期の産婦にいきみを指示するタイミングとして適切なものはどれか。
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1
子宮収縮の減弱時
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2
常に持続的にいきませる
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3
子宮収縮の最強時
✓ 正解
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4
子宮収縮の開始と同時
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5
子宮収縮の間欠期
解説
分娩第2期では、子宮収縮が最強になったタイミングでいきむように指示する。これにより、腹圧を効果的に加えて児頭の下降を促進できる。収縮開始時や間欠期にいきんでも効果が低く、母体の疲労を招く。
核心解説
この問題は、分娩第2期 (Second Stage of Labor) におけるいきみ（努責） (Valsalva Maneuver / Pushing) の適切なタイミングを問うています。分娩第2期は、子宮口全開大から児娩出までの時期であり、母体の腹圧（いきみ）を効果的に子宮収縮と協調させることで、児頭の下降と回旋を促進することが目標です。
正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ 適切なタイミングは、子宮収縮の最強時 (Peak of Contraction) です。子宮収縮がピークに達した時点でいきむよう指示することで、子宮の収縮力と母体の腹圧が同時に最大となり、最も効率的に児頭を産道に押し下げることができます。これにより、分娩時間の短縮と母体の疲労軽減につながります。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！
- ① 子宮収縮の減弱時：収縮力が低下しているタイミングでいきんでも効果は乏しく、無駄な体力消耗につながります。
- ② 常に持続的にいきませる：母体の過度な疲労、血圧上昇、胎児仮死（胎盤血流低下）のリスクが高まるため禁忌です。間欠的ないきみが基本です。
- ④ 子宮収縮の開始と同時：収縮開始時はまだ収縮力が弱く、いきみの効果が最大限に発揮されません。また、早期のいきみは子宮頸部裂傷や産道裂傷のリスクを高める可能性があります。
- ⑤ 子宮収縮の間欠期：子宮が弛緩している時期にいきんでも児頭は下降せず、母体の疲労と胎盤血流の減少を招くため不適切です。
関連概念の整理 (Related Concepts)
- 分娩第1期（開口期）では、子宮口が全開大していないため、原則として積極的ないきみは指示しません（子宮頸管浮腫や裂傷の原因となるため）。
- 硬膜外麻酔下では、子宮収縮の感覚が鈍麻するため、内診所見や子宮収縮モニター（トコグラム）を参考に、収縮ピークを確認しながらいきみのタイミングを指導する必要があります。
概念整理: 分娩第2期のいきみは、子宮収縮力 + 母体腹圧を同期させて児頭を下降させる。最適タイミングは収縮最強時。間欠的ないきみ（1回の収縮で3〜4回程度）が推奨される。
一目で比較！:
| 分娩期 | いきみの指示 | 理由 |
|---|
| 第1期（開口期） | 禁止（フガス呼吸などで逃す） | 子宮口未全開大 頸管浮腫・裂傷防止 |
| 第2期（娩出期） | 収縮最強時に間欠的に指示 | 効率的な児頭下降 母体疲労軽減 |
| 第3期（後産期） | 原則禁止（軽度のいきみは許可） | 胎盤剥離促進 子宮内反症予防 |
看護過程ポイント: アセスメント：子宮収縮の頻度・強度・持続時間を触診またはトコグラムで確認。内診所見（児頭の位置・回旋）と合わせて、いきみの有効性を評価。介入：収縮開始を母体に知らせ、呼吸法を促し、収縮ピーク時に「いきんで！」と明確に指示。いきみの間は深呼吸で休息を促す。評価：いきみ後の児頭下降度、胎児心拍数パターン、母体の疲労度・バイタルサインを確認。
暗記のコツ: 「いきみは波乗りと同じ！」収縮という波がピーク（山の頂上）に来たときに、一緒に力を合わせて押し出すイメージ。波が小さいときや引いた後に押しても無駄な力になる。
国試頻出ポイント: 分娩第2期のいきみ指導は毎年頻出。特に「最強時」と「間欠的」の組み合わせを問う問題が多い。また、フガス呼吸（収縮開始時に浅く速い呼吸で逃す）と対比して出題されることもある。
出題パターン注意！: 単純な知識問題から、「経産婦の分娩第2期、子宮収縮のモニター波形を見ながら、看護師がいきみを指示するタイミングは？」といったグラフ読取問題や、「いきみの効果が不十分な場合の看護介入」を問う応用問題に発展することがある。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 28歳初産婦、分娩第2期に入りました。子宮口全開大、児頭はSP（棘下）+1cmで、母体は強いいきみ感を訴えています。硬膜外麻酔は使用していません。子宮収縮は10分間隔で持続40秒、触診で中等度の強さです。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):- 1観察トコグラムと母体の表情を観察。収縮が開始したら「来ましたね。今はゆっくり息を吸って吐いて…」と声かけ。収縮がピークに近づいたら「さあ、もうすぐピークですよ。準備はいいですか？」
- 2アセスメントトコグラム波形のピークと母体のいきみたいタイミングが一致しているか確認。内診で児頭の下降度を再評価。
- 3報告・指示必要に応じて医師に報告（例：いきみの効果が乏しい、胎児心拍に異常がみられる）。
- 4介入収縮ピーク時に「ではいきんで！…はい、そこでぐっと！」と具体的に指示。いきみ時間は5〜6秒、1回の収縮で3〜4回。いきみの合間は「上手に休めましたね。息を整えましょう」とリラックスを促す。
- 5評価いきみ後の児頭の下降、胎児心拍数、母体の疲労度を評価。効果的なら継続、非効果的なら体位調整（側臥位や半坐位）や声かけのタイミングを再調整。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
- 最重要注意！ いきみ中は胎盤血流が減少するため、必ず胎児心拍数を連続モニタリングする。遷延性徐脈や遅発性一過性徐脈が出現した場合は、いきみを中断し、母体を左側臥位にし酸素投与を検討。
- 母体の血圧上昇に注意（特に妊娠高血圧症候群合併例）。いきみの間欠期に血圧が回復しない場合は、いきみの頻度や強度を調整する。
- 母体の疲労が強い場合は、酸素投与や静脈輸液のルート確保状況を確認。必要に応じて鉗子分娩や吸引分娩の準備を医師と相談。 看護プロトコル: 観察項目: 子宮収縮の波形・頻度・強度・持続、母体のいきみ方（持続時間・回数・協調性）、胎児心拍数パターン、母体バイタルサイン（血圧・脈拍）、疲労度、発汗状態。報告基準（SBAR）: S（状況）「分娩第2期、いきみ開始から〇分。児頭はSP+〇cm。」B（背景）「経産/初産、硬膜外麻酔の有無。」A（アセスメント）「収縮のピー クといきみのタイミングが合わず、児頭の下降が遅れている。」R（提案）「体位変換やいきみ方の指導を強化したい。」
先輩看護師の一言: 「いきみ指導は、ただ『いきんで！』と言うだけではダメ。収縮の波を一緒に見て、『今、始まったね。深呼吸して…。もうちょっとでピーク。…はい、そこでいきんで！』と、母体と呼吸とリズムを合わせることが大切です。母体が自信を持っていきめるように、声かけとタイミングをしっかりサポートしてあげてください。国試でも、現場でも、『収縮ピーク時に間欠的に』は鉄則です！」
- 分娩第2期 — 子宮口全開大から児娩出までの期間。いきみ（腹圧）が最も効果的に用いられる時期。
- いきみ（努責） — 腹筋や横隔膜を収縮させて腹圧をかける動作。分娩第2期では子宮収縮と協調させて行う。
- 子宮収縮 — 分娩進行の原動力。収縮のピーク時に最も強い圧がかかる。
- 間欠的いきみ — 1回の子宮収縮中に数回に分けていきむ方法。母体の疲労軽減と胎盤血流維持に有効。
- フガス呼吸 — 分娩第1期などで、いきみを逃すために行う浅く速い呼吸法。
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