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運動機能障害のある患者の看護
人工股関節全置換術後の患者に対する看護で、脱臼予防のために禁忌となる肢位はどれか。
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1
膝を伸ばした背臥位
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2
患側を上にした側臥位
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3
股関節軽度外転位での仰臥位
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4
両膝をそろえた端座位
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5
股関節90度屈曲位での座位
✓ 正解
解説
人工股関節全置換術後は、股関節の90度以上の屈曲や内転・内旋が脱臼の危険因子となる。90度屈曲位での座位は脱臼リスクが高いため禁忌である。
核心解説
この問題は、人工股関節全置換術 (Total Hip Arthroplasty, THA) 後の看護における、最も重要な合併症の一つである脱臼 (Dislocation) 予防のための肢位制限を問うています。THAは、変形性股関節症や大腿骨頭壊死などに対して、破壊された関節面を人工物に置換する手術です。術後早期は、人工関節を包む関節包や周囲筋組織の癒着が不十分なため、特定の肢位で人工関節のボール（骨頭）がソケット（臼蓋）から外れる脱臼のリスクが非常に高くなります。禁忌肢位を理解するには、人工関節の安定性を保つための3つの原則、すなわち最重要！「股関節の屈曲90度未満、内転・内旋の制限、伸展位の保持」を覚えることが鍵です。
1. 核心概念の分析 (Key Concept): この問題の核心は、THA術後の脱臼予防における禁忌肢位と許容肢位の鑑別です。脱臼は、後方脱臼が最も多く、これは股関節を屈曲・内転・内旋する動作（例：低い椅子からの立ち上がり、足を組む、靴下を履く）で発生しやすいです。一方、前方脱臼は伸展・外旋で起こりますが、頻度は低いです。術後の看護計画では、患者の日常生活動作 (ADL) を考慮し、脱臼リスクの高い動作を具体的に指導する必要があります。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale): 正解は⑤番の最重要！「股関節90度屈曲位での座位」です。これは、股関節を90度以上に屈曲させる肢位であり、特に後方脱臼のリスクが極めて高いため、禁忌とされています。患者さんには、「椅子に深く腰掛け、膝が腰より高くならないようにする」「低いソファや座布団の使用を避ける」などの具体的な指導が必要です。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
① 混同注意！「膝を伸ばした背臥位」：これは許可される肢位です。膝を伸ばし、股関節を伸展位に保つことで、関節への負担が少なく、脱臼リスクは低いです。ただし、長時間の同一姿勢は褥瘡や拘縮予防の観点から避けるべきです。
② 混同注意！「患側を上にした側臥位」：これは許可される場合がある肢位です。多くのプロトコルでは、術後一定期間（例：6週間）は患側を上にした側臥位は許可されますが、膝の間に外転枕 (Abduction Pillow) を挟み、股関節が内転・内旋しないように注意します。患側を下にする側臥位は通常禁忌です。
③ 「股関節軽度外転位での仰臥位」：これは標準的な推奨肢位です。軽度外転位（約15～30度）は、人工関節の安定性を高め、脱臼予防に有効です。術直後は、外転枕やティーシェイプピローを用いてこの肢位を保持します。
④ 「両膝をそろえた端座位」：これは混同注意！一見問題なさそうですが、両膝をそろえると股関節が内転位になるため、危険です。正しい端座位は、両膝を肩幅程度に開き、つま先と膝の向きをそろえる（外転位を保つ）ことが重要です。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts): THA術後は、脱臼予防のための生活動作指導が看護の重要業務です。禁忌動作として、「股関節を90度以上曲げる（低い椅子、和式トイレ、靴下を履く動作）」「足を組む」「しゃがむ」「横座り」「前かがみで物を拾う」などがあります。また、手術アプローチ（後方アプローチか前方アプローチか）によって、脱臼しやすい方向が異なるため、禁忌肢位も微妙に変わることがある点も押さえておきましょう。
概念整理: 人工股関節全置換術 (THA) 後の脱臼予防は、看護師の重要な役割です。
- 脱臼のメカニズム: 人工関節の安定性は、関節包と周囲筋の張力に依存する。術後早期は組織の治癒が不十分で、脱臼しやすい。
- 3大禁忌動作: ① 股関節屈曲90度以上 ② 股関節内転・内旋（特に両者組み合わせ） ③ 股関節の過伸展（前方脱臼リスク）
- 看護介入: 術前からの生活指導、術後のポジショニング、ベッド上での外転枕使用、離床時の動作指導。
一目で比較！:
| 肢位 | 許可/禁忌 | 理由 |
|---|
| 膝伸展背臥位 | 許可 | 股関節伸展位、脱臼リスク低い |
| 患側上の側臥位 | 条件付き許可 | 膝の間に外転枕が必要、内転防止 |
| 軽度外転仰臥位 | 標準的推奨 | 人工関節の安定性向上 |
| 両膝そろえ端座位 | 禁忌 | 股関節内転位、脱臼リスク |
| 90度屈曲座位 | 絶対禁忌 | 後方脱臼の最大リスク |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 手術アプローチの種類（後方/前方/側方）、術後経過日数、患者の協力能力（認知機能、理解度）、筋力低下の有無。
- 看護診断: 【転倒・転落リスク状態】、【術後合併症リスク状態：脱臼】、【知識不足：自己管理動作に関する】
- 計画・実施: ベッド上での外転枕使用、トイレの高さ調整（高めのポータブルトイレ）、長介助具（靴下着脱補助具、長柄の靴べら）の導入、患者・家族への具体的な動作指導（膝をそろえない、浅く座らない）。
- 評価: 患者が禁忌動作を理解し、日常生活で実践できているか。
暗記のコツ: 「人工股関節、3つの『ない』」で覚えましょう！
① 曲げない（90度以上屈曲しない）
② 組まない（足を組まない、内転しない）
③ ひねらない（内旋・外旋しない）
特に「低い椅子に座る」「靴下を履く」動作は危険と覚えてください。
国試頻出ポイント: この問題は、THA術後看護の基本中の基本であり、国試で毎年と言っていいほど出題される可能性があります。選択肢の中に「一見正しそうだけど実は危険な肢位」（例：④の両膝そろえ）が含まれるのが定番パターンです。また、外転枕の使用目的や、術後の離床開始時期（術後1日目から2日目が多い）と組み合わせた出題もよくあります。
出題パターン注意！: 単純な肢位の知識だけでなく、事例問題として「退院指導で正しいのはどれか」「患者への説明内容で誤っているのはどれか」という形で出題されることが多いです。例えば「退院後の生活で、車の運転時に注意すること」や「床に落ちた物を拾う方法」などの具体的なシチュエーションと結びつけて勉強すると効果的です。
臨床実践ガイド- 1臨床シナリオ (Clinical Scenario)「70歳女性、変形性股関節症に対し左THA（後方アプローチ）術後2日目。創部の痛みは軽減し、ドレーンは抜去されました。担当看護師が端座位を促そうとすると、患者さんがベッド上で正座のような姿勢で座ろうとしています。看護師としてどのように介入すべきでしょうか？」
- 2看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)
1. 即時介入: 「それはとても危険です！膝が曲がりすぎて股関節に負担がかかります。一緒に正しい姿勢をとりましょう。」と声をかけ、患者さんの腰を支えながら、膝と股関節の角度を90度未満に調整する。2. 観察・アセスメント: 端座位をとる前後の疼痛の有無、違和感の訴え、患肢の長さの変化（脱臼すると脚長差が生じることがある）、下肢の知覚・運動状態を確認。3. 報告基準 (SBAR): 「S（状況）：左THA術後2日目の患者様が、正座に近い姿勢で端座位をとろうとしました。B（背景）：脱臼予防の指導は術前に行いましたが、動作が不完全でした。A（アセスメント）：後方脱臼のリスクが高い動作です。R（推奨）：医師に報告し、再度の生活指導と、必要に応じて理学療法士の介入を依頼します。」- 4評価指導後、患者さんが正しい端座位（両膝を肩幅に開き、深く腰掛ける）を理解し、実践できるようになったか確認する。
- 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)
- 最重要！ 転倒予防: 術後患者はバランスが崩れやすく、脱臼肢位を避けようとする動作が転倒につながることがある。特に端座位から立位への移行時は、ベッドや歩行器をしっかり把持させる。- 感染対策: 創部の観察（発赤、腫脹、排液、疼痛増強）は継続する。脱臼による組織損傷が感染の誘因になることもある。- 高齢者の特殊性: 認知機能の低下がある患者には、口頭説明だけでは不十分。実際の動作を何度も繰り返し練習し、家族も指導に含める。 看護プロトコル:- 観察項目: バイタルサイン、疼痛（安静時・動作時）、創部の状態、患肢の知覚・運動・血行状態、脚長差の有無、患者の動作理解度。- 報告基準 (SBAR): 脱臼が疑われる場合（急な疼痛、脚長差、肢位異常）は直ちに医師へ報告。緊急時は患肢を動かさず、現在の肢位を保持するよう指示を仰ぐ。- 記録のポイント: 指導内容（禁忌動作の具体的説明、使用した補助具）、患者の反応・理解度、実施した動作（端座位の方法、離床時間）。- 家族への説明: 禁忌動作の理由と具体的な生活上の注意点（特にトイレ、入浴、車の乗り降り）を文書を用いて説明する。
先輩看護師の一言: 「THA術後の患者さんは、『もう痛くないから大丈夫』と、つい無理な姿勢をとってしまいがちです。でも、脱臼は一度起こすと、関節の安定性が損なわれ、再脱臼や再手術のリスクが高まります。国試で『この肢位はなぜダメなのか』を理解することは、現場で患者さんに『なぜダメなのか』を説得力を持って説明できることにつながります。患者さんの安全を守るため、『できない理由』ではなく『どうすれば安全にできるか』を一緒に考えてあげてください！」
- 脱臼 — 人工関節の骨頭が臼蓋から外れる状態。THA術後早期に最も注意すべき合併症で、特定の肢位（屈曲・内転・内旋）で発生しやすい。
- 外転枕 (Abduction Pillow) — THA術後に股関節を軽度外転位に保つために使用する枕。内転・内旋を防ぎ、脱臼予防に有効。
- 後方脱臼 (Posterior Dislocation) — THAで最も頻度の高い脱臼方向。股関節の屈曲・内転・内旋の組み合わせで発生する。
- 禁忌肢位 (Contraindicated Position) — THA術後、脱臼リスクを高めるため避けるべき肢位。90度以上の屈曲、内転、内旋が含まれる。
- 生活動作指導 (Activity of Daily Living Guidance) — THA術後患者に対し、日常生活動作（トイレ、入浴、更衣など）における脱臼予防の具体的な方法を指導すること。看護師の重要な役割。
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