MyMerci › 過去問 › 診療に伴う技術こんな問題があと475問 挑戦 ›
診療に伴う技術
意識レベルがJCS（Japan Coma Scale）で「Ⅱ-20」と評価される患者の状態として適切なのはどれか。
患者は呼びかけに対し、閉眼したままで簡単な命令に従うことができない。
1
大きな声で呼びかけると開眼するが、命令には従えない。
✓ 正解
2
痛み刺激で開眼するが、すぐに閉じてしまう。
3
刺激なしで覚醒しており、見当識は正常である。
4
痛み刺激でかろうじて開眼する。
5
痛み刺激に対しても全く反応がない。
解説
JCS（Japan Coma Scale）は意識障害の評価法である。「Ⅱ-20」は「大きな声や呼びかけで開眼する」状態を指す。選択肢1はJCS「Ⅰ」に相当し、選択肢3は「Ⅱ-30」、選択肢4は「Ⅲ-100」、選択肢5は「Ⅲ-300」に相当する。
同じテーマの次の問題 成人の橈骨動脈での脈拍測定において、正しい方法はどれか。 この問題が収録された問題集 看護師の基本となる基礎看護学 KRW 12,900
核心解説
この問題は、Japan Coma Scale (JCS) による意識レベルの評価を問うています。JCSは、日本で広く用いられる意識障害の評価スケールで、覚醒の程度を3つの大きなカテゴリー（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）に分類し、さらに数字で細かく評価します。問題文では「Ⅱ-20」と評価される患者の状態を尋ねています。JCSの分類と評価基準 Ⅰ（刺激しないでも覚醒している状態） : Ⅰ-1（見当識障害はないが、はっきりしない）、Ⅰ-2（見当識障害がある）、Ⅰ-3（自分の名前・生年月日が言えない）。Ⅱ（刺激すると覚醒する状態） : Ⅱ-10（普通の呼びかけで開眼）、Ⅱ-20（大きな声または呼びかけで開眼）、Ⅱ-30（痛み刺激で開眼）。Ⅲ（刺激しても覚醒しない状態） : Ⅲ-100（痛み刺激で手足を動かすなど、なんらかの反応がある）、Ⅲ-200（痛み刺激でわずかに反応）、Ⅲ-300（全く反応しない）。正解の根拠 (Answer Rationale) 最重要！ JCS「Ⅱ-20」は「大きな声や呼びかけで開眼する」状態を指します。問題文の「閉眼したままで簡単な命令に従うことができない」という条件も、Ⅱ-20の特徴と合致します（開眼するが命令遂行は困難）。選択肢1は「大きな声で呼びかけると開眼するが、命令には従えない」と記載されており、JCS「Ⅱ-20」に該当します。したがって、正解は選択肢1です。誤答の分析 (Distractor Analysis) ②番：痛み刺激で開眼するが、すぐに閉じてしまう。 混同注意！ この状態はJCS「Ⅱ-30」に相当します。「痛み刺激」での反応は、Ⅱ-30の特徴です。Ⅱ-20は「大きな声での呼びかけ」が刺激であり、痛み刺激はより強い刺激となります。すぐに閉じてしまう点は、Ⅱ-30の典型例ではありませんが、痛み刺激で開眼するという点でⅡ-30と判断できます。③番：刺激なしで覚醒しており、見当識は正常である。 ④番：痛み刺激でかろうじて開眼する。 ⑤番：痛み刺激に対しても全く反応がない。 概念整理 : JCSは意識障害の評価に特化したスケールであり、Glasgow Coma Scale (GCS) と異なり、覚醒度を簡便に評価できる点が特徴です。JCSは「Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ」の3段階で大枠を捉え、数字で細かい程度を表現します。特にⅡ群の評価（呼びかけ vs 痛み刺激）を混同しやすいので注意が必要です。
一目で比較！ :
JCS 状態 Ⅰ-1~3 刺激なしで覚醒、見当識障害の程度で区別 Ⅱ-10 普通の呼びかけで開眼 Ⅱ-20 大きな声または呼びかけで開眼 Ⅱ-30 痛み刺激で開眼 Ⅲ-100 痛み刺激でなんらかの反応 Ⅲ-200 痛み刺激でわずかに反応 Ⅲ-300 痛み刺激に全く反応なし
看護過程ポイント : 意識レベル評価は、神経学的アセスメントの基本です。JCSを評価する際は、①刺激の種類（呼びかけ vs 痛み刺激）、②患者の反応（開眼の有無、発語、四肢運動）を正確に観察し、記録します。特に急変時には、JCSの変化（例：Ⅱ-20→Ⅱ-30→Ⅲ-100）を経時的に評価することが、病態悪化の早期発見につながります。
暗記のコツ : 「JCSは数字が大きいほど意識レベルが低い」と覚えましょう。また、Ⅱ群の刺激の強さを「普通の声(10) → 大きな声(20) → 痛み(30)」と段階的に捉えると理解しやすいです。
国試頻出ポイント : JCSとGCSの比較、またはJCSの各段階の具体的な状態を問う問題が頻出です。特にⅡ群（呼びかけ vs 痛み刺激）の違いは、正答率を左右するポイントです。また、意識レベルとバイタルサイン、瞳孔所見と合わせた統合的なアセスメント問題も出題されます。
出題パターン注意！ : 単純な「JCSの定義」だけでなく、「JCSⅡ-20の患者に痛み刺激を加えた場合、どのような反応を示すか」といった応用問題や、「JCSの評価と併せて、どのような看護介入が優先されるか」を問う状況設定問題に発展する可能性があります。臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario) : 70代男性、脳梗塞で入院中。夜勤帯、患者が普段より反応が鈍く、閉眼しているのを看護師が発見しました。大きな声で名前を呼ぶと開眼しますが、すぐに閉じてしまい、簡単な指示（「手を握ってください」）には応じません。バイタルサインは血圧180/100mmHg、脈拍60回/分、呼吸14回/分、SpO2 98%。この患者のJCSは「Ⅱ-20」と評価されました。
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) : 最重要！ JCSが「Ⅱ-20」と評価された場合、まずは「意識レベルの低下」を疑い、神経学的な悪化の可能性をアセスメントします。観察→報告→介入の流れは以下の通りです。1. 観察 (Observation) : バイタルサイン（特に血圧、脈拍、呼吸パターン）、瞳孔の大きさ・対光反射の有無、四肢の麻痺の有無、顔面の歪み（口角下垂）を確認します。同時に、血糖値を測定し低血糖の除外も行います。 2. アセスメント (Assessment) : 意識レベルの低下（Ⅱ-20）と高血圧（180/100mmHg）から、脳浮腫や脳梗塞の拡大、あるいは出血性変化（脳出血への移行）の可能性を考えます。SBAR（状況・背景・アセスメント・提案）を用いて報告します。 3. 報告 (Report) : 医師に「○○病棟の看護師です。70代男性、脳梗塞の患者さんが、意識レベルJCSⅡ-20に低下しています。バイタルサインは血圧高めで、瞳孔は左右差なし、対光反射は正常です。脳浮腫や新たな出血の可能性を考え、頭部CTの撮影と降圧薬の指示を仰ぎたいです。」と報告します。 4. 介入 (Intervention) : 指示に従い、酸素投与（SpO2維持）、静脈路の確保、頭部挙上（30度）を実施。必要に応じて降圧薬を投与します。患者の安全を確保するため、ベッド柵を上げ、転倒予防策を徹底します。 5. 評価 (Evaluation) : 経時的にJCS、バイタルサイン、瞳孔所見を再評価し、改善傾向か悪化傾向かを確認します。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions) : 意識レベルの低下は、急変のサイン です。特に脳血管障害の患者では、脳ヘルニアや再出血のリスクが高いため、迅速な対応が求められます。JCSの評価は定期的（例：1時間ごと）に行い、記録を残します。また、意識レベルが低下している患者は、誤嚥のリスクが高まるため、経口摂取は中止し、口腔ケアを徹底します。転倒・転落防止のためのベッド柵の設置と、ナースコールの位置確認も重要です。
看護プロトコル : 観察項目は「JCS（数字の変化）」「バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、体温、SpO2）」「瞳孔（大きさ、左右差、対光反射）」「四肢の麻痺（MMT、握力）」「血糖値」。報告はSBAR形式で、特に「JCSがⅡ-20→Ⅱ-30に悪化した」などの変化を明確に伝える。記録は「経時的な意識レベルと対応」を簡潔に記載する。
先輩看護師の一言 : 「JCSの評価は、ただ数字を覚えるだけじゃなくて、『なぜ意識レベルが下がったのか？』という病態生理を考えながら評価することが大事です！脳梗塞なら脳浮腫、低血糖なら血糖値、薬剤性なら鎮静薬の影響…。アセスメントの引き出しを増やしておくと、いざ急変した時に落ち着いて対応できますよ！」
Japan Coma Scale — 日本で広く用いられる意識障害の評価スケール。覚醒の程度をⅠ（刺激なしで覚醒）、Ⅱ（刺激で覚醒）、Ⅲ（刺激で覚醒しない）の3段階と数字で評価する。意識障害 — 意識の清明さが低下した状態。原因は脳血管障害、頭部外傷、代謝性疾患、薬物中毒など多岐にわたる。刺激に対する反応 — JCSでは「呼びかけ（普通・大声）」「痛み刺激」の順に強い刺激を用いる。反応の有無と質が評価の鍵となる。バイタルサイン — 生命徴候。血圧、脈拍、呼吸、体温、SpO2などを含む。意識障害の評価と併せて、全身状態のアセスメントに必須。神経学的アセスメント — 意識レベル、瞳孔所見、運動機能、感覚機能などを評価し、中枢神経系の異常を早期に発見する看護技術。
同じテーマの問題
MyMerciで看護師国家試験を完全対策
過去問と詳しい解説を無料で。弱点を分析し、進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。