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泌尿器系
排尿のメカニズムにおいて、腹腔内圧の上昇を補助的に利用する動作はどれか。
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1
咳嗽 (Coughing)
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2
吸気停止 (Breath holding)
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3
怒責 (Valsalva maneuver)
✓ 正解
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4
頚部前屈 (Neck flexion)
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5
深呼吸 (Deep breathing)
解説
怒責（いきみ）は腹筋を収縮させて腹腔内圧を上昇させ、膀胱に圧力を加えることで排尿を補助する。これは腹圧性排尿とも呼ばれ、排尿筋収縮が不十分な場合に用いられる。
核心解説
この問題は、排尿 (Urination/Micturition) のメカニズムにおける補助的動作を問うています。
排尿は主に 排尿筋 (Detrusor Muscle) の収縮と 尿道括約筋 (Urethral Sphincter) の弛緩によって行われますが、これが不十分な場合に腹腔内圧 (Intra-abdominal Pressure) を利用して排尿を促進する動作があります。
核心概念の分析 (Key Concept): この問題の核心は「排尿補助動作」と「腹腔内圧上昇」の関係です。最重要！ 排尿を促すために意識的に腹筋を収縮させ、腹腔内圧を高めて膀胱を圧迫する動作を 怒責 (Valsalva Maneuver) または「いきみ」と呼びます。これは腹圧性排尿 (Abdominal Straining to Void) の基本動作です。
正解の根拠 (Answer Rationale): 正解は ③ 怒責 (Valsalva maneuver) です。怒責は声門を閉じた状態で胸腹部の筋肉を緊張させて強い呼気を行おうとする動作で、これにより 腹腔内圧が急激に上昇 します。この圧が膀胱 (Bladder) に伝わり、排尿を補助します。特に 排尿筋低活動 (Detrusor Underactivity) や 神経因性膀胱 (Neurogenic Bladder) の患者が用いる手法です。
誤答の分析 (Distractor Analysis):
① 咳嗽 (Coughing): 咳も一過性に腹腔内圧を上昇させますが、持続的な排尿補助動作としては不適切です。むしろ、咳によって尿失禁が誘発される 混同注意！ 腹圧性尿失禁 (Stress Urinary Incontinence) の原因となります。
② 吸気停止 (Breath holding): 息を止めるだけでは腹腔内圧は有意に上昇せず、怒責のように膀胱を圧迫する効果は得られません。
④ 頚部前屈 (Neck flexion): 排尿動作とは関連がありません。排尿時には骨盤底筋群 (Pelvic Floor Muscles) の弛緩が重要であり、頚部の動きは無関係です。
⑤ 深呼吸 (Deep breathing): 深呼吸はリラックス効果をもたらし、排尿反射を促進する可能性はありますが、腹腔内圧を能動的に上昇させて排尿を直接補助する動作ではありません。
関連概念の整理 (Related Concepts): 混同注意！ 怒責は排便 (Defecation) の際にも用いられる重要な動作です。また、バルサルバ法 (Valsalva Maneuver) は心臓や血管への影響（血圧上昇後の急降下、徐脈）も大きく、特に 急性心筋梗塞 (AMI) や 大動脈瘤 (Aortic Aneurysm) の患者では禁忌とされる場合があることを押さえておきましょう。排尿補助動作としては クレデ法 (Credé’s Maneuver)（用手圧迫）もありますが、こちらは直接下腹部を圧迫する点が異なります。
概念整理: 排尿のメカニズム：①排尿筋収縮 (副交感神経 / 骨盤神経) → ②尿道内括約筋弛緩 (交感神経抑制) → ③骨盤底筋群弛緩 (体性神経) → ④補助的に腹腔内圧上昇（怒責）。
一目で比較！:
| 動作 | 腹腔内圧への影響 | 排尿への作用 |
|---|
| 怒責 (Valsalva) | 上昇 | 補助的促進 |
| 咳嗽 (Coughing) | 一過性上昇 | 尿失禁誘発（腹圧性） |
| 深呼吸 (Deep Breathing) | 変動少ない | リラクゼーション効果 |
| クレデ法 (Credé’s) | 直接的圧迫 | 用手補助 |
看護過程ポイント: アセスメントでは、患者の排尿パターンとともに、怒責の強さや持続時間を観察します。また、心血管系への影響（血圧変動、不整脈誘発）にも注意が必要です。計画としては、排尿自立支援の一環として、適切な怒責の指導（腹筋の使い方、無理のない範囲）を含めます。
暗記のコツ: 「怒責 = いきむ = お腹に力を入れる = 腹腔内圧UP」と覚えましょう。「排便も排尿も、いきめば出やすくなる！」が基本イメージです。
国試頻出ポイント: 排尿補助動作（怒責、クレデ法、用手圧迫）と尿失禁の種類（腹圧性、切迫性、溢流性）を関連付けて出題されることが多いです。特に「腹圧性尿失禁」と「怒責」を混同しないように注意しましょう。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 70代男性、前立腺肥大症 (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH) による排尿困難で入院。残尿感が強く、自力での排尿が難しい状況です。看護師が「いきんでみましょう」と声をかけ、怒責を促しました。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 最重要！ 観察: 患者の血圧変動（特に収縮期血圧の急上昇後降下）、心拍数、顔色、めまいの有無を確認します。アセスメント: 怒責によるバルサルバ効果 (Valsalva Effect)（血圧上昇→徐脈→血圧低下）のリスクを評価。報告: 患者に「クラクラしないか」「胸が苦しくないか」確認。介入: 怒責は1回5秒程度にとどめ、間に深呼吸を挟むよう指導。排尿が確認できたら、残尿測定 (Post-void Residual, PVR) を実施します。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): 心血管疾患（心筋梗塞後、大動脈瘤、高度不整脈）の患者には怒責の指導は慎重に行う。強く長くいきみすぎると、血圧変動から失神や心筋虚血を誘発するリスクがあります。転倒予防のため、排尿中は手すりを掴ませる、またはベッド上で行うよう指導します。
看護プロトコル: 排尿記録には「怒責の有無」「排尿量」「残尿量」を必ず記載。残尿が50mL以上続く場合は、医師へ報告し、間欠的自己導尿 (Clean Intermittent Catheterization, CIC) や薬物療法（α1遮断薬）の検討を依頼します。
先輩看護師の一言: 「怒責は患者さんにとって自然な動作ですが、意外と心臓に負担がかかるんです。『いきむ時は、ゆっくり、短く』が鉄則です。国試でも『バルサルバ法の禁忌』はよく聞かれるので、セットで覚えておいてくださいね！」
- 怒責 (Valsalva Maneuver) — 声門を閉じた状態で強い呼気努力を行い、胸腔内圧および腹腔内圧を急激に上昇させる動作。排尿や排便を補助するが、心血管系への負荷が大きい。
- 腹腔内圧 (Intra-abdominal Pressure) — 腹腔内の圧力。腹筋収縮や横隔膜下降により上昇し、膀胱や直腸を圧迫して内容物の排出を促進する。
- 排尿筋 (Detrusor Muscle) — 膀胱壁を構成する平滑筋。副交感神経（骨盤神経）の刺激により収縮し、排尿を起こす。
- 腹圧性尿失禁 (Stress Urinary Incontinence) — 咳、くしゃみ、運動など腹圧がかかった際に尿が漏れる状態。怒責とは逆に、尿道括約筋の支持機構が脆弱なために生じる。
- クレデ法 (Credé’s Maneuver) — 下腹部（膀胱部）を手で圧迫して排尿を促す方法。怒責と並ぶ排尿補助動作の一つ。
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