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必修問題
糖尿病の急性合併症はどれか。
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1
足壊疽
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2
脳血管疾患
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3
糖尿病網膜症
-
4
ケトアシドーシス昏睡
✓ 正解
解説
「糖尿病ケトアシドーシス（昏睡）」や高浸透圧高血糖症候群は、インスリンの極度な不足により急激に発症する糖尿病の急性合併症です。他は慢性合併症です。
核心解説
この問題は、糖尿病 (Diabetes Mellitus)の合併症について、急性と慢性の鑑別を問うています。糖尿病の合併症は、発症のスピードと病態に基づき、「急性合併症」と「慢性合併症」に大別されます。急性合併症は、インスリン作用の極度な不足や感染症などのストレスを契機に、数時間から数日で急速に進行する生命の危険を伴う状態です。一方、慢性合併症は、長期間にわたる高血糖状態が血管や神経に障害を与え、数年かけて徐々に進行します。この問題の核心は、この発症パターンの違いを正しく理解しているかどうかです。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢④のケトアシドーシス昏睡 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)は、インスリンの絶対的欠乏により、脂肪分解が亢進し、ケトン体が過剰に産生されることで起こる代謝性アシドーシス (Metabolic Acidosis)です。これは、高血糖、脱水、電解質異常を伴い、治療が遅れると昏睡に至る最重要！急性合併症です。発症は数時間から1日程度と急激で、腹痛、悪心・嘔吐、Kussmaul呼吸（深く速い呼吸）、アセトン臭などの特徴的な症状が現れます。血糖値 250mg/dL以上、血中ケトン体陽性、pH 7.3未満、HCO3- 15mEq/L未満が診断の基準となります。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 選択肢①「足壊疽」、②「脳血管疾患」、③「糖尿病網膜症」は全て、長期の高血糖による微小血管障害（網膜症、腎症、神経障害）または大血管障害（動脈硬化の促進）が原因で徐々に進行する慢性合併症 (Chronic Complications)です。これらの症状は、糖尿病発症から数年～十年以上経過してから出現することが多く、足壊疽は末梢神経障害と末梢動脈疾患が複合して生じます。脳血管疾患は動脈硬化の結果です。急性と慢性の区別が曖昧なまま「糖尿病の合併症は全て怖い」と覚えてしまうと、このような問題で誤答を選びやすくなります。
関連概念の整理 (Related Concepts)
糖尿病の急性合併症には、ケトアシドーシス昏睡（DKA）の他に、高浸透圧高血糖状態 (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)があります。HHSは2型糖尿病に多く、ケトン体は陰性または弱陽性で、著しい高血糖（600mg/dL以上）と脱水が特徴です。両者とも緊急対応が必要な点は同じですが、治療（輸液の種類やインスリン投与量）に若干の違いがあります。また、低血糖（Hypoglycemia）も急性合併症ですが、これは治療中に起こりうるもので、問題の「糖尿病の急性合併症」という表現には通常、DKAとHHSを指します。
概念整理: 糖尿病合併症は「急性」と「慢性」に大別。急性はDKAとHHSで、発症が急激で生命の危険を伴う。慢性は三大合併症（網膜症、腎症、神経障害）と大血管障害（脳卒中、心筋梗塞、末梢動脈疾患）で、長期の血糖コントロール不良が原因。
一目で比較！:
| 特徴 | 急性合併症 (DKA/HHS) | 慢性合併症 (三大合併症など) |
|---|
| 発症期間 | 数時間～数日 | 数年～数十年 |
| 原因 | インスリン欠乏・ストレス | 持続的高血糖による血管障害 |
| 症状 | 意識障害、脱水、アシドーシス | 視力低下、腎機能低下、神経症状 |
| 緊急性 | 非常に高い（緊急処置必要） | 緊急性は低い（定期管理） |
看護過程ポイント: アセスメント：DKAの早期発見には、口渇、多飲、多尿、体重減少に加え、吐き気、腹痛、果物のような甘い匂いの呼気（アセトン臭）に注意。看護診断：「体液量不足リスク状態」「非効果的健康維持」「不安」などが該当。介入：医師の指示による大量輸液とインスリン持続静注の準備、バイタルサイン（特に意識レベル、血圧、呼吸）と血糖値の頻回モニタリング、電解質補正の確認。
暗記のコツ: 急性＝「急にくる」、慢性＝「じわじわくる」とイメージ。「急にくる糖尿病合併症＝ケトアシドーシス」とセットで覚えましょう。略語DKAの「K」はKeton（ケトン体）を思い出して。
国試頻出ポイント: 糖尿病の三大合併症（細小血管症）と急性合併症の鑑別は、毎年のように出題される定番問題です。合併症の分類だけでなく、各病態の特徴的な症状（例：DKAのKussmaul呼吸、網膜症の眼底所見）も併せて学習しておきましょう。
出題パターン注意！: 「糖尿病の患者が、悪心・嘔吐と腹痛を訴え、意識レベルが低下している。血糖値は450mg/dL。この患者に最も優先される看護介入はどれか。」のような状況設定問題に発展します。単なる知識問題から、実際の臨床判断を問う形になることを想定しておきましょう。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)
40代男性、1型糖尿病で通院中。インフルエンザに罹患し、食事が摂れないため自己判断でインスリンを中止。2日後、意識朦朧として家族に発見され救急搬送されました。来院時、血圧80/50mmHg、脈拍120回/分、呼吸は深く速い（Kussmaul呼吸）。呼気からアセトン臭がします。血糖値は550mg/dL、動脈血ガス分析でpH 7.1、HCO3- 8mEq/L。あなたは受け持ち看護師です。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)
最重要！ まずはABC（気道・呼吸・循環）の評価です。意識障害があるため気道確保を確認し、SpO2を測定。低血圧と頻脈は脱水のサインであり、直ちに医師へSBARで報告（Situation: 糖尿病ケトアシドーシス疑い、Background: 1型糖尿病、インスリン中断、Assessment: 意識レベル低下、Kussmaul呼吸、低血圧、Recommendation: 至急の輸液とインスリン投与の指示を仰ぎたい）。指示に基づき、生理食塩液での急速輸液を太い静脈路から開始し、インスリン持続静注（レギュラーインスリン）の準備と投与を行います。血糖値と電解質（特にカリウム）の頻回モニタリングが不可欠です。血糖値が250mg/dLに低下したら、輸液をブドウ糖含有液に変更し、インスリンの投与量を調整します。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)
- 輸液量が多いため、混同注意！ 高齢者や心疾患のある患者では、肺水腫に注意しながら輸液速度を調整する必要があります。
- インスリン投与中は、血糖値の急激な低下による低血糖 (Hypoglycemia)と、細胞外液への水分移動による脳浮腫 (Cerebral Edema)（特に小児）に注意が必要です。意識レベルの変化を丁寧に観察しましょう。
- 感染症（今回のインフルエンザ）が契機であるため、感染症の治療（抗ウイルス薬、抗菌薬）も並行して行われます。
看護プロトコル: 観察項目：バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、体温）、意識レベル（GCS）、SpO2、血糖値（1時間毎）、尿量（1時間毎）、電解質（Na, K, Cl）、動脈血ガス分析（pH, HCO3-, BE）。報告基準（SBAR）：血糖値の推移、意識レベルの変化、尿量の減少、不整脈の出現。記録：投与した輸液量とインスリン量、バイタルサイン、意識レベル、検査値の経時的変化を正確に記載。
先輩看護師の一言: 「この問題で大事なのは『急性』と『慢性』の区別だけじゃないんだよ。『なぜこの患者さんでDKAが起きたのか』を考えてみて。感染症というストレスでインスリンの需要が増えたのに、患者さんが自己中断したからだよね。患者教育の重要性も、この事例から感じ取ってほしい。国試でも現場でも、合併症の予防が看護の大きな役割なんだ！」
- ケトアシドーシス昏睡 — インスリンの絶対的欠乏によりケトン体が過剰産生され、代謝性アシドーシスと意識障害をきたす糖尿病の急性合併症。
- 高浸透圧高血糖状態 — 2型糖尿病に多く、著しい高血糖と脱水を特徴とするが、ケトーシスは伴わない急性合併症。
- 糖尿病網膜症 — 長期の高血糖による網膜の毛細血管障害で、視力低下や失明の原因となる三大合併症の一つ。
- 糖尿病腎症 — 糸球体の毛細血管障害で、蛋白尿から進行し腎不全に至る三大合併症の一つ。
- 糖尿病神経障害 — 末梢神経や自律神経が障害され、しびれ、疼痛、起立性低血圧、無自覚性低血糖などを引き起こす三大合併症の一つ。
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