복부 수술 후 5일째 되는 환자가 기침을 하다가'툭' 하는 소리와 함께 수술 부위가 벌어지고 장기가 돌출되었다. 간호사가 가장 먼저 취해야 할 조치는? 단, 활력징후는 안정적이다.

장기 탈출 시 장기가 건조되거나 오염되는 것을 막기 위해 멸균 생리식염수를 적신 거즈로 덮어주는 것이 최우선 응급처치이다. 절대 밀어 넣어서는 안 된다.

핵심 해설 이 문제는 복부 수술 후 발생한 창상 열개(Wound Dehiscence)와 장기 탈출(Eventration/Evisceration)에 대한 응급 간호 상황을 다루고 있어요. 수술 후 5일째는 창상 치유가 진행되는 시기로, 기침이나 복압 상승으로 인해 봉합 부위가 벌어질 위험이 가장 큰 시점 중 하나입니다. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 핵심! 장기 탈출 시 가장 중요한 응급 간호 원칙은 '탈출된 장기를 건조와 감염으로부터 보호'하는 것입니다. 장기가 체외로 노출되면 점막이 건조해지고 손상될 위험이 있으며, 세균에 오염되어 복막염이나 패혈증 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 정답 근거 (Answer Rationale) ③번이 정답입니다. 멸균 생리식염수(Normal saline)를 적신 멸균 거즈로 탈출된 장기를 덮으면 장기를 촉촉하게 유지해 건조를 방지하고, 외부 오염으로부터 보호할 수 있습니다. 이는 창상 열개 시 가장 먼저 취해야 할 표준 응급처치입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) - ①번: 돌출된 장기를 밀어 넣는 것은 절대 금기(Absolute contraindication)입니다. 무균 상태가 아닌 상태에서 장기를 밀어 넣으면 복강 내 감염 위험이 매우 높아집니다. - ②번: 마른 거즈는 장기 표면의 점막을 건조시켜 손상을 유발할 수 있습니다. 복대는 일시적으로 탈출을 악화시킬 수 있어 부적절합니다. - ④번: 수술실 이송은 최종적인 조치이지만, 그 전에 일차적인 응급처치인 거즈 덮기가 먼저 이루어져야 합니다. 활력징후가 안정적이므로 이송 전 기본 처치를 먼저 시행합니다. - ⑤번: 보호자에게 소리치는 것은 체계적인 대응이 아닙니다. 간호사가 우선 침상 곁에서 환자를 진정시키고 응급처치를 시행한 후, 간호사 호출벨이나 의사 호출 시스템을 통해 의료진에게 체계적으로 알려야 합니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) - 혼동 주의! 창상 열개(Wound Dehiscence)는 봉합 부위가 벌어지는 것이고, 장기 탈출(Evisceration)은 열개된 부위를 통해 복강 내 장기가 밖으로 나오는 상태입니다. 전신마취나 영양 불량, 비만, 당뇨, 스테로이드 사용 등이 위험 요인입니다. - 수술 후 기침이나 재채기를 할 때는 복대(Splinting)를 배에 대주어 복압이 상처에 직접 전달되는 것을 완화시켜 주는 예방 간호도 중요합니다. 개념 정리 창상 열개 및 장기 탈출 응급 간호의 핵심 3원칙: ① 건조 방지 (멸균 생리식염수 거즈) ② 감염 예방 (멸균 처치 유지) ③ 절대 밀어 넣지 않기 (무균 상태 유지 및 추가 손상 방지) 국시 빈출 포인트 수술 후 합병증(출혈, 감염, 창상 열개, 장폐색, 무기폐)은 간호사 국가고시 성인간호학에서 빠지지 않고 출제됩니다. 특히 '절대 금기 행위(밀어 넣기)'를 묻는 문제와 '우선순위(처치가 먼저? 보고가 먼저?)'를 묻는 문제가 자주 나오니 꼭 숙지하세요.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) 위암으로 위아전절제술(Subtotal gastrectomy)을 받고 회복 중인 65세 남성 환자가 기침을 한 후 갑자기 "배에서 뭔가 터지는 느낌이 들었어요!"라고 호소합니다. 복부 드레싱을 열어보니 봉합 부위가 5cm 정도 벌어지고 소장 일부가 돌출되어 있습니다. 활력징후는 혈압 130/80mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.0℃로 안정적입니다. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): 즉시 창상 부위를 관찰하여 탈출된 장기의 크기, 색깔, 상태를 확인합니다. 장기가 창백하거나 검푸르게 변했다면 허혈(Ischemia) 가능성을 의심해야 합니다. 2. 우선순위 설정(Priority): 핵심! 첫 번째 우선순위는 탈출된 장기를 보호하는 것입니다. 멸균 생리식염수를 적신 멸균 거즈를 준비합니다. 3. 간호 수행(Implementation): 환자를 앙와위(Supine position)로 눕히고 무릎을 약간 구부려 복부 긴장을 완화합니다. 멸균 장갑을 착용한 후, 멸균 생리식염수에 적신 멸균 거즈로 탈출된 장기를 부드럽게 덮습니다. 절대 손으로 만지거나 밀어 넣지 않습니다. 4. 평가(Evaluation): 거즈가 마르지 않도록 필요시 생리식염수를 추가로 적셔줍니다. 활력징후를 지속적으로 모니터링하고, 통증과 불안을 사정합니다. 의사에게 보고하고 수술적 복구가 가능한 수술실 이송을 준비합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) - 무균술(Aseptic technique)을 철저히 유지하여 감염 위험을 최소화합니다. - 환자에게 절대 기침을 참거나 복압을 높이는 행동(힘주기)을 하지 않도록 교육합니다. - 정맥주사(IV) 라인이 잘 유지되고 있는지 확인하고, 필요시 수액과 항생제 투여를 준비합니다. 간호 프로토콜 1. 탈출 확인 → 2. 환자 침상 안정 및 무릎 굽힘 → 3. 멸균 생리식염수 적신 멸균 거즈 준비 → 4. 거즈로 탈출 장기 덮기 → 5. 건조 방지를 위해 거즈 촉촉하게 유지 → 6. 활력징후 지속 확인 → 7. 의사 보고 및 수술 준비 선배 간호사의 한마디 "처음 마주하면 정말 당황스러운 상황이지만, 우리 간호사가 당황하지 않고 침착하게 응급처치를 해야 환자도 안심합니다. 가장 중요한 것은 '절대 밀어 넣지 말고, 촉촉하게 덮어 보호하자'는 원칙 하나만 기억하면 돼요! 국시에서도 '절대 금기'를 묻는 문제가 자주 나오니 꼭 체크하세요!"