입원 환자가 다음과 같이 발견되었을 때, 간호사가 가장 먼저 수행해야 할 조치는?

낙상 직후 우선순위는 환자의 손상 사정. 움직이기 전에 의식·통증·부상 부위 확인 후 의사 보고와 환자안전사고 보고.

핵심 해설 이 문제는 낙상(Fall) 사고 발생 시 간호사의 우선순위 결정 능력을 묻는 전형적인 국시 빈출 유형이에요. 낙상 직후 가장 중요한 것은 핵심! 환자의 안전을 확보하고 손상 정도를 정확히 사정(Assessment)하는 것입니다. 엎드린 자세(복위, Prone position)로 발견되었으므로, 우선 경추 손상(C-spine injury) 가능성을 고려하여 환자의 머리와 척추를 고정하면서 부드럽게 바로 눕혀 사정해야 합니다. 혈압 150/95 mmHg와 맥박 110회/분은 통증과 스트레스 반응으로 인한 일시적 상승일 가능성이 높지만, 혼동 주의! 낙상으로 인한 두부 손상(경막하 출혈 등)의 초기 징후일 수도 있으므로 신경학적 사정이 필수적입니다. 따라서 부상 여부(의식 수준, 통증 부위, 개방성 상처, 운동/감각 기능)를 신속히 사정한 후 의사에게 보고하고, 환자안전사고 보고서(PSRS, Patient Safety Reporting System)를 작성하는 것이 올바른 순서입니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답 ③번: 부상 여부를 사정한 후 의사에게 알리는 것은 낙상 사고 프로토콜(Fall Protocol)의 첫 단계입니다. 환자가 의식 있고 어지러움을 호소하지만, 넘어지면서 머리를 부딪혔을 가능성(이마 찰과상)이 있으므로 신경학적 사정(Neurological Assessment)과 함께 두개 내 출혈이나 골절 가능성을 확인해야 합니다. 사정 결과를 바탕으로 의사에게 보고해야 추가적인 진단 검사(뇌 CT, X-ray)나 치료가 결정됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ①번: 혼동 주의! 즉시 환자를 침대로 옮기는 것은 위험할 수 있습니다. 경추나 척추 손상이 의심되는 상황에서 무리하게 이동하면 손상을 악화시킬 수 있습니다. 사정 후 의사의 지시에 따라 이동하는 것이 안전합니다. ②번: 보호자 연락은 중요하지만, 핵심! 환자의 응급 상태와 손상 정도를 먼저 확인한 후에 하는 것이 순서입니다. 환자의 생명과 안전이 최우선입니다. ④번: 낙상 예방 교육은 사고 후 사후 대책으로, 환자의 안전과 치료가 확보된 이후에 시행할 중재입니다. 급성기에는 먼저 손상 사정이 우선입니다. ⑤번: 환자를 혼자 일어서게 하는 것은 절대 금기입니다. 낙상 후 환자는 어지러움과 쇼크 상태일 수 있으며, 추가 낙상 위험이 매우 높습니다. 도수 환자 이동(Assisted transfer)이나 보조 기구 사용이 필요합니다. 개념 정리 낙상 사고 시 간호사 행동 순서 (ABCDE-S): Airway & C-spine 보호 → Breathing (호흡) 확인 → Circulation (맥박, 출혈) 사정 → Disability (신경학적 사정, 의식 수준) → Exposure (부상 부위 노출 및 사정) → Secondary survey (환자안전사고 보고, 보호자 연락, 추가 검사) 국시 빈출 포인트 낙상(Fall)은 환자안전(Patient Safety) 영역에서 매년 출제됩니다. 특히 낙상 직후 우선순위는 '환자 사정'이라는 점을 기억하세요. 사정 없이 즉시 이동, 보호자 연락, 교육을 먼저 하는 보기들은 모두 오답입니다. 사례형 문제에서 “가장 먼저 해야 할 행동”을 물을 때는 항상 핵심! 사정(Assessment)을 최우선으로 선택하세요. 기출 변형 주의! 이 문제는 “환자가 욕실에서 쓰러진 채 발견되었을 때” 또는 “의식이 없는 환자가 낙상했을 때”로 변형될 수 있습니다. 의식이 없는 경우에는 기도 확보(Airway)와 경추 고정(C-spine immobilization)이 1순위가 된다는 점을 함께 알아두세요.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) 야간 근무 중, 78세 여성 환자가 병실 바닥에 엎드린 자세로 쓰러져 있는 것을 발견했습니다. 환자는 의식이 있으며 “어지러워서 일어나려다 넘어졌어요”라고 말합니다. 이마 오른쪽에 3cm 크기의 찰과상이 있고, 활력징후는 혈압 150/95 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 산소포화도 97%입니다. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정 (Assessment): “괜찮으세요?”라고 말을 걸어 의식 수준을 확인합니다. 동시에 머리와 목을 지지(C-spine precaution)하며 환자를 부드럽게 앙와위(Supine)로 눕힙니다. 통증 부위(두통, 목 통증, 허리 통증)와 운동/감각 이상 여부를 확인합니다. 2. 우선순위 설정 (Priority): 핵심! 낙상 후 첫 번째 우선순위는 추가 손상 방지와 손상 정도 파악입니다. 경추 손상 가능성을 배제하기 위해 환자가 움직이지 못하게 합니다. 3. 간호 수행 (Implementation): 신경학적 사정(의식 수준, 동공 반응, 사지 운동 능력)을 시행합니다. 찰과상 부위를 소독하고 지혈합니다. 의사에게 상황을 보고하고, 필요시 뇌 CT나 경추 X-ray 촬영을 준비합니다. 환자안전사고 보고서를 작성합니다. 4. 평가 (Evaluation): 활력징후가 안정화되는지, 두통이나 어지러움이 악화되지 않는지 지속적으로 모니터링합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) 혼동 주의! 낙상 환자에게 항응고제(Anticoagulant) 또는 항혈소판제(Antiplatelet) 복용 여부를 반드시 확인해야 합니다. 와파린(Warfarin), 아스피린(Aspirin), 클로피도그렐(Clopidogrel) 등을 복용 중인 경우, 경미한 두부 손상이라도 두개 내 출혈 위험이 높으므로 더 적극적인 모니터링이 필요합니다. 선배 간호사의 한마디 “낙상 사고는 누구에게나 일어날 수 있어요. 중요한 건 당황하지 않고 환자 사정 → 의사 보고 → 중재 순서를 지키는 거예요. 특히 ‘움직이기 전에 사정’하는 습관을 들이면 환자의 생명을 지키는 전문 간호사가 될 수 있어요! 국시에서도 자주 나오니까 꼭 기억하세요!”