다음 환자에게 적용해야 할 간호중재는?

중등도 저체온(32~34℃, 무의식) 환자에게는 건조한 의복·보온담요로 수동적 재가온. 경구 섭취 금기(흡인 위험).

핵심 해설 이 문제는 저체온증(Hypothermia) 환자의 상태에 따른 간호중재를 묻는 문제예요. 환자의 심부체온이 34℃이고, 차고 축축한 피부, 근육수축과 떨림, 무의식 상태를 보이고 있어요. 이는 중등도 저체온증(32~34℃)에 해당하며, 무의식 상태이므로 경구 섭취는 절대 금기입니다. 핵심! 이런 경우 수동적 재가온(Passive rewarming)이 우선 적용됩니다. 즉, 젖은 옷을 벗기고 건조한 의복과 보온 담요를 덮어주어 체온 손실을 막고 자연적으로 체온이 회복되도록 돕는 것이 핵심 간호중재예요. 환자의 떨림(shivering)은 체온 유지를 위한 생리적 반응이므로, 이를 억제하지 않고 보온을 통해 체온을 올려주는 것이 중요합니다. 정답 근거 (Answer Rationale) ②번 건조한 의복 제공은 환자의 젖거나 차가운 옷을 벗기고 건조하고 따뜻한 옷이나 담요로 덮어주는 중재로, 체열 손실을 막고 체온 회복을 돕는 가장 기본적이고 안전한 방법입니다. 무의식 상태에서도 적용 가능하며, 추가적인 위험 없이 체온을 서서히 올릴 수 있습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! ①번 따뜻한 음료 제공은 환자가 무의식 상태이므로 흡인(Aspiration) 위험이 있어 절대 금기입니다. 경구 섭취는 의식이 명료한 경증 저체온증 환자에게만 가능합니다. ③번 선풍기 바람 적용은 체온을 더 떨어뜨려 상태를 악화시키므로 절대 해서는 안 됩니다. 오히려 보온이 필요합니다. ④번 찬물에 적신 수건 적용은 체온을 낮추는 방법으로, 고체온(Hyperthermia)이나 열성경련 환자에게 적용하는 중재입니다. 저체온증에서는 역효과입니다. ⑤번 알코올 스펀지 목욕 적용도 체온을 낮추는 방법으로, 발열(Fever) 환자의 체온 하강을 위해 사용합니다. 저체온증 환자에게는 절대 금기입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 저체온증의 단계별 간호중재를 함께 기억해두세요. - 경증(35~36.5℃): 따뜻한 음료, 가벼운 운동, 건조한 의복 - 중등도(32~34℃): 수동적 재가온(건조한 의복, 보온 담요), 심장마비 위험 감시 - 중증(32℃ 미만): 능동적 재가온(따뜻한 정맥주사, 기도 가온), 심폐소생술(CPR) 준비 개념 정리 저체온증 간호중재 핵심은 체온 손실 방지 → 수동적 재가온 → 능동적 재가온 순서로 진행됩니다. 무의식 환자에게는 경구 투여를 절대 금지하고, 체온 하강을 유발하는 중재(찬물, 알코올, 선풍기)는 절대 사용하지 않아요. 국시 빈출 포인트 저체온증 환자의 단계별 중재는 간호사 국가고시에서 자주 출제되는 주제예요. 특히 무의식 상태에서의 경구 섭취 금기와 중등도 vs 중증 저체온증의 재가온 방법 차이를 묻는 문제가 많으니 꼭 구분해서 암기하세요. 기출 변형 주의! 이 문제는 "저체온증 환자에게 적절한 간호중재"를 직접 묻는 유형이지만, 사례형으로 "응급실에 33℃ 저체온증으로 실려온 무의식 환자, 간호사가 가장 먼저 해야 할 행동은?" 이런 식으로 변형되어 출제될 수 있어요. 기도 개방 → 건조한 의복 제공 → 활력징후 측정 → 의사 보고 순서도 함께 기억해두세요.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) 겨울철 노숙인이 응급실에 실려 왔어요. 활력징후 측정 결과 심부체온이 34.2℃이고, 의식은 혼미 상태이며 심한 떨림이 관찰됩니다. 피부는 차갑고 축축합니다. 가족이나 보호자가 없어 병력 확인이 어려운 상황입니다. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정 (Assessment): 활력징후(Vital Signs) 측정, 의식수준(LOC, Level of Consciousness) 사정, 저체온증 중증도 평가, 동상(Frostbite) 동반 여부 확인 2. 우선순위 설정 (Priority): 핵심! 기도 확보(Airway patency)가 최우선. 무의식 상태에서 기도 폐쇄 위험이 있으므로 측위(Recovery position)를 취해 흡인을 예방합니다. 3. 간호 수행 (Implementation): 젖은 옷을 제거하고 건조한 담요로 덮어줍니다. 정맥주사(IV) 라인 확보 후 주치의 처방에 따라 따뜻한 수액(가온된 생리식염수)을 투여합니다. 지속적인 심장 모니터링(심전도(EKG))을 시행하여 부정맥(Arrhythmia) 발생을 감시합니다. 4. 평가 (Evaluation): 15~30분마다 체온을 재측정하여 재가온 속도를 평가합니다. 시간당 0.5~1℃씩 상승하는 것이 적절합니다. 너무 빠른 재가온은 재가온 쇼크(Rewarming shock)를 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) - 무의식 환자에게 경구 투약 절대 금지 (흡인 위험) - 심장마비(Cardiac arrest) 위험이 높으므로 제세동기(AED) 준비 - 떨림이 심할 경우 벤조디아제핀(Benzodiazepine) 같은 약물이 처방될 수 있으나, 혼동 주의! 떨림을 완전히 억제하면 재가온이 지연되므로 처방에 따라 신중히 투여 간호 프로토콜 저체온증 응급 프로토콜: 1. 기도 확보 및 보온 (건조한 의복/담요) 2. 활력징후 및 심전도(EKG) 모니터링 3. 가온된 정맥주사 수액 (38~42℃) 투여 4. 필요시 가온 가습 산소 투여 (42~46℃) 5. 체온 35℃ 이상 회복 시까지 지속 관찰 선배 간호사의 한마디 "저체온증 환자를 만나면 가장 중요한 것은 '서두르지 않는 것'이에요. 너무 급하게 재가온하면 재가온 쇼크나 부정맥이 발생할 수 있어요. 차분하게 건조한 담요를 덮어주고, 활력징후를 꼼꼼히 모니터링하는 것이 최선의 간호예요. 특히 무의식 환자는 기도 관리가 생명이니까 절대 놓치지 마세요!"