핵심 해설
이 문제는 정형외과 수술 후 가장 흔하고 치명적인 합병증인 심부정맥혈전증(DVT, Deep Vein Thrombosis) 의심 환자에게 우선 시행해야 할 간호중재를 묻고 있어요. 수술 후 3일째는 혈전증 발생 고위험 시기이고, 환측 종아리 통증·부종·둘레 증가(3cm), 호만스 징후(Homan's sign) 양성, D-dimer 상승은 모두 DVT의 전형적인 소견입니다.
정답 근거 (Answer Rationale)핵심! DVT가 의심될 때 가장 중요한 간호중재는 혈전 박리(Embolization) 방지입니다. 혈전이 정맥벽에서 떨어져 나가면 폐색전증(PE, Pulmonary Embolism)을 일으켜 갑작스러운 사망에 이르게 할 수 있어요. 따라서 즉시 침상안정(Bed rest)을 취하게 하고, 처방된 항응고제(Anticoagulant)를 투여하여 혈전이 더 커지는 것을 막고 혈전 박리를 예방하는 것이 최우선 중재입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 환측 다리에 더운 찜질을 적용한다 → 혼동 주의! 염증이나 근육 경직에는 열을 적용하지만, DVT 의심 시 열은 혈관을 확장시키고 혈전 박리를 촉진할 수 있어 금기입니다. 차가운 찜질(냉찜질)도 혈관 수축을 유발해 통증을 완화시킬 수는 있지만, 근본 중재가 아닙니다.
② 환측 다리를 마사지하여 혈류를 촉진한다 → 위험! DVT가 의심되는 부위를 마사지하는 것은 혈전을 정맥벽에서 떼어내 폐색전증을 유발할 수 있는 절대 금기 간호행위입니다.
④ 즉시 일어나 걷기 운동을 시작한다 → 정형외과 수술 후 일반적인 회복을 위해 조기 이탈(Early ambulation)을 권장하지만, DVT가 의심되는 상황에서는 오히려 혈전 박리를 유발하므로 침상안정이 먼저입니다.
⑤ 환측 다리를 심장보다 낮게 내린다 → DVT 시 환측 다리는 거상(Elevation)하여 정맥 환류(Venous return)를 돕고 부종을 감소시켜야 합니다. 심장보다 낮추면 부종이 악화됩니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
DVT의 주요 간호중재를 기억하는 핵심 키워드는 "RICE가 아니라 '침상안정+항응고제'"입니다. 통상 염좌에는 RICE(안정, 냉찜질, 압박, 거상)를 적용하지만, DVT는 이와 다르며 특히 마사지와 열은 금기라는 점을 꼭 구분하세요.
개념 정리
- DVT 의심 시 간호: 침상안정(Bed rest) + 환측 다리 거상(Elevation) + 항응고제 투여(Anticoagulant therapy) + 폐색전증 징후 관찰(갑작스런 흉통, 호흡곤란, 객혈)
- 절대 금기: 마사지(Massage), 더운 찜질(Hot pack), 과도한 운동(Excessive exercise)
- 진단 검사: D-dimer 검사(민감도 높음, 특이도 낮음), 초음파(Ultrasound), 정맥조영술(Venography)
암기 팁"DVT 의심 = STOP the clot"으로 외워보세요!
- S: Stay in bed (침상안정)
- T: Take anticoagulants (항응고제 투여)
- O: Observe for PE (폐색전증 관찰)
- P: Position leg elevated (환측 다리 거상)
절대 하면 안 되는 것은 "MAD": Massage (마사지), Apply heat (더운 찜질), Down (다리 내림)
국시 빈출 포인트
고관절치환술(THA), 슬관절치환술(TKA), 골반 골절 등 하지 수술 후 DVT 합병증은 간호사 국가고시 성인간호학에서 매년 출제되는 고빈도 개념입니다. 특히 "DVT 의심 시 우선순위 간호중재"와 "금기 간호행위"를 묻는 문제가 반복 출제되니, 정답인 '침상안정과 항응고제'와 오답인 '마사지, 찜질, 운동'을 확실히 구분하세요.
기출 변형 주의!
같은 개념이 "DVT 예방 간호"로 변형되어 출제될 수 있습니다. 예: "고관절 치환술 후 DVT 예방을 위한 간호중재는?" → 이때는 조기 이탈(Early ambulation), 간헐적 공기 압박 장치(IPC), 압박 스타킹(TED stocking), 저분자량 헤파린(LMWH) 투여 등이 정답이 됩니다. 의심 상황과 예방 상황의 간호를 혼동하지 않도록 주의하세요!
간호 임상 실무 가이드임상 시나리오 (Clinical Scenario)
수술 후 3일째인 70세 고관절 치환술 환자가 갑자기 "오른쪽 종아리가 붓고 아파요"라고 호소합니다. 활력징후는 안정적이나 종아리 둘레가 좌측보다 3cm 크고, 발을 등쪽으로 굽힐 때(Dorsiflexion) 통증을 호소합니다. 호만스 징후(Homan's sign) 양성이 확인되었습니다. 이 순간, 간호사의 첫 번째 행동은 무엇일까요?간호 중재 전략 (Nursing Intervention)
1사정 (Assessment)활력징후(Vital Signs)와 산소포화도(SpO₂)를 즉시 측정합니다. 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 객혈이 동반되면 폐색전증(PE)이 발생한 것이므로 즉시 응급상황을 선언(Code Blue)하고 심폐소생술(CPR)을 준비합니다.
2우선순위 설정 (Priority)DVT가 의심되는 환자에게 가장 중요한 것은 혈전 박리 방지입니다. 환자를 즉시 침상안정(Bed rest)시키고, 환측 다리를 심장보다 높게 거상(Elevation)합니다.
3간호 수행 (Implementation)주치의에게 상황을 즉시 보고합니다. 처방된 항응고제(Anticoagulant) (예: 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 미분획 헤파린(UFH))를 투여합니다. aPTT나 Anti-Xa 수치를 모니터링하며 적정 용량을 유지합니다. 환측 다리를 절대 마사지하지 않도록 환자와 보호자에게 교육합니다.
4평가 (Evaluation)통증과 부종이 감소하는지, 활력징후가 안정적인지, 폐색전증(PE) 징후(갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 빈맥, 저혈압, 객혈)가 나타나지 않는지 지속적으로 관찰합니다.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions)
1절대 금기 행위환측 다리 마사지, 더운 찜질, 격렬한 운동, 침대 발판(Bed pedal) 사용 자제
2투약 오류 주의항응고제 투여 전 반드시 5 Rights (정확한 환자, 약물, 용량, 경로, 시간)를 확인하고, 출혈 위험(타박상, 잇몸 출혈, 혈뇨, 흑색변)을 함께 사정합니다.
4낙상 예방침상안정 중인 환자는 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension) 위험이 있으므로, 침상 난간을 올리고 호출벨을 가까이 두어 낙상을 예방합니다.
간호 프로토콜
DVT 의심 시 표준 간호 절차:
1단계: 침상안정 + 환측 다리 거상 (심장보다 15~30도 높게)
2단계: 주치의 보고 + 처방된 항응고제 준비 및 투여 (헤파린 5,000IU IV bolus 또는 에녹사파린 40mg SC)
3단계: 활력징후 및 SpO₂ 지속 모니터링 (1~2시간 간격)
4단계: 폐색전증(PE) 발생 시 응급 대처 (100% 산소, 기도 확보, 심폐소생술(CPR) 준비)
5단계: 진단 검사 준비 (D-dimer, 초음파(Ultrasound), 정맥조영술(Venography))
선배 간호사의 한마디
"간호사 국가고시에서 DVT 문제는 거의 매년 나오는 단골이에요. 특히 'DVT 의심 시 하면 안 되는 것'이 정말 중요해요! 마사지, 더운 찜질, 다리 내림은 절대 금기라는 걸 꼭 기억하세요. 그리고 실제 병동에서도 수술 후 환자가 종아리 통증을 호소하면 무조건 DVT를 의심해야 해요. '설마' 하는 순간 폐색전증으로 환자를 잃을 수 있어요. 항상 환자의 말에 귀 기울이고, 의심되면 바로 침상안정부터 시키는 게 프로 간호사의 자세입니다!"
심부정맥혈전증(DVT, Deep Vein Thrombosis) — 깊은 정맥 내에 혈전이 형성되어 혈류를 막는 상태로, 주로 하지에 발생하며 폐색전증(PE)의 주요 원인입니다.
호만스 징후(Homan's sign) — 발을 등쪽으로 굽힐 때(Dorsiflexion) 종아리 통증이 나타나는 신체검진 소견으로, 심부정맥혈전증(DVT)을 시사하지만 특이도는 낮습니다.
폐색전증(PE, Pulmonary Embolism) — 혈전이 정맥을 따라 이동하여 폐동맥을 막는 응급 상태로, 갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 객혈, 저혈압, 사망을 초래할 수 있습니다.
항응고제 — 혈액 응고 과정을 억제하여 혈전 형성과 확장을 막는 약물로, 헤파린(Heparin), 에녹사파린(Enoxaparin), 와파린(Warfarin) 등이 있습니다.
고관절치환술(THA, Total Hip Arthroplasty) — 손상된 고관절을 인공 관절로 대체하는 수술로, 수술 후 장기간 부동(Immobilization) 상태가 되어 심부정맥혈전증(DVT) 위험이 높습니다.