26세 산모가 분만 후 4주째 지속되는 하복부 통증과 비정상적 질 출혈을 호소한다. 가장 의심되는 진단은?

태반 잔류는 분만 후 지속적인 출혈과 자궁 퇴축 지연의 주요 원인이다. 베타-hCG가 정상 범위를 벗어나지 않으면서 자궁이 커져 있으면 태반 잔류를 의심한다. 초음파로 확인 후 소파술이 필요할 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 분만 후 4주째까지 지속되는 비정상적 질 출혈과 하복부 통증, 그리고 자궁 퇴축 지연(자궁이 정상보다 크게 촉진됨)이 핵심 소견입니다. 여기에 혈중 베타-hCG가 15mIU/mL로 측정되어 정상 범위(보통 분만 후 4주에는 10mIU/mL 미만)보다 약간 높지만, 임신성 영양막 질환(GTD)에서처럼 수천 단위 이상의 급격한 상승을 보이지 않습니다. 이는 태반 잔류(Retained placental fragments)의 전형적인 양상입니다. 태반 잔류 시 자궁 내 잔류 조직이 지속적인 자궁 수축 장애와 염증 반응을 유발하여 출혈과 통증을 초래하고, 자궁 퇴축을 방해합니다. 확진은 초음파(USG)로 자궁 내 잔류 조직을 확인한 후, 필요시 소파술(D&C)로 제거합니다. 감별 포인트! 융모암(Choriocarcinoma)은 베타-hCG가 매우 높고(수천~수만), 전이 소견이 동반될 수 있습니다. 자궁내막염(Endometritis)은 발열, 악취 나는 분비물이 동반됩니다. 자궁 근종(Myoma)과 자궁내막증(Endometriosis)은 분만과 직접적인 시간적 연관성이 낮습니다. 핵심 알고리즘 분만 후 출혈 + 자궁 퇴축 지연 → 혈중 베타-hCG 및 초음파 검사 → 태반 잔류 의심 시 소파술(D&C) 시행 → 조직 검사로 확진 및 융모암 배제 감별 진단 table

질환	주요 특징	베타-hCG	기타 소견
태반 잔류	자궁 퇴축 지연, 지속 출혈	정상~경도 상승	초음파에서 잔류 조직 확인
융모암	악성 영양막 종양	매우 높음(수천 이상)	전이 가능, 혈관 침습
자궁내막염	발열, 악취 분비물	정상	자궁 압통, CRP/ESR 상승
자궁 근종	분만과 무관한 종괴	정상	초음파에서 근종 확인
자궁내막증	만성 골반통, 월경통	정상	분만과 직접적 연관성 낮음

KMLE 족보 암기법 "분만 후 출혈 + 자궁 커짐 + hCG 정상 → 태반 잔류"
"분만 후 출혈 + 자궁 커짐 + hCG 매우 높음 → 융모암"
"분만 후 출혈 + 발열 + 악취 → 자궁내막염"

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 26세 산모, 자연분만 후 4주째 하복부 통증과 비정상적 질 출혈. 악로(lochia)가 3주째까지 지속됨. 혈중 베타-hCG 15mIU/mL. 자궁이 정상 산후 크기보다 크게 촉진됨. 발열이나 악취는 없음.
진단적 접근: 우선 초음파(USG)로 자궁 내 잔류 조직을 확인. 필요시 도플러 초음파로 혈류 증가 여부 평가.
치료 계획: 초음파에서 태반 잔류가 확인되면 소파술(D&C) 시행. 수술 후 항생제 예방적 사용 고려. 조직 검체는 병리 검사로 융모암 감별.
주의사항: 절대! 소파술 전에 융모암이 의심되는 경우(hCG 매우 높음, 전이 소견)에는 소파술 금기이며, 항암 화학요법 우선 시행. 또한 소파술 시 자궁 천공 위험 주의. 레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 핵심은 베타-hCG 수치예요. 태반 잔류와 융모암의 가장 큰 감별점이 바로 이 호르몬 수치입니다. '15mIU/mL'라는 낮은 수치가 '융모암'이라는 매력적인 오답을 피하게 해주는 결정적 단서입니다. 또한 '발열, 악취'가 없으므로 자궁내막염도 배제할 수 있습니다. 산후 출혈 환자에서는 항상 ABC와 함께 자궁 크기와 hCG를 확인하는 습관을 들이세요."