32세 초산부가 임신 34주에 갑작스러운 질 출혈을 주소로 내원하였다. 다음 중 가장 의심되는 진단은?

무통성 질 출혈과 초음파에서 태반이 자궁경부 내구를 완전히 덮는 소견은 전치 태반의 전형적인 임상 양상이다. 태반 조기 박리는 복통을 동반하는 출혈이 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 산부인과 영역에서 임신 3분기 질 출혈의 가장 중요한 두 가지 감별 진단인 **전치 태반(Placenta Previa)**과 **태반 조기 박리(Placental Abruption)**를 구분할 수 있는지 묻는 전형적인 고빈도 문제입니다. 환자의 핵심 증상은 **"갑작스러운 무통성 질 출혈"**입니다. 여기에 초음파 검사에서 **태반이 자궁경부 내구를 완전히 덮고 있는 소견**이 확인되었으므로 진단은 확실합니다. **전치 태반**은 태반이 자궁 하부에 위치하여 자궁경부 내구를 부분적 또는 완전히 막고 있는 상태로, 임신 3분기 무통성 출혈의 가장 흔한 원인입니다. 출혈은 자궁 하부가 늘어나면서 태반과 자궁벽 사이가 분리되어 발생합니다. 오답 분석 - **감별 포인트! ②번 양수 과다증(Polyhydramnios)**: 양수 과다증은 질 출혈을 유발하지 않습니다. 주로 자궁이 과도하게 커져 조기 진통, 호흡 곤란 등을 일으키거나, 초음파로 진단됩니다. - **감별 포인트! ③번 융모양막염(Chorioamnionitis)**: 양막과 융모의 감염으로 발열, 자궁 압통, 악취 나는 질 분비물, 태아 빈맥 등이 특징입니다. 무통성 출혈이 아닌 감염성 질환입니다. - **감별 포인트! ④번 태반 조기 박리(Placental Abruption)**: 전치 태반과 함께 가장 중요한 감별 질환입니다. 태반 조기 박리는 정상적으로 부착된 태반이 분만 전에 자궁벽에서 분리되는 것으로, **통증을 동반한 출혈**이 특징입니다. 자궁이 딱딱하게 수축되고(경직 자궁, Couvelaire uterus), 출혈이 자궁 내에 저류되어 외부로 보이는 출혈량이 실제보다 적을 수 있습니다. 본 증례는 "복통은 동반되지 않았다"고 명시되어 있어 감별됩니다. - **감별 포인트! ⑤번 자궁 파열(Uterine Rupture)**: 대부분 과거 자궁 수술(특히 제왕절개) 반흔 부위에서 발생하며, 극심한 복통, 쇼크, 태아 상태 악화가 갑자기 나타납니다. 무통성 출혈로 시작하지 않습니다. 핵심 알고리즘 1. 임신 3분기 질 출혈 환자 평가 2. **활력 징후 안정화 & 태아 심박동 확인** (본 증례에서는 정상) 3. **핵심 질문: 통증 유무?** - **무통성 출혈**: 전치 태반 의심 → **초음파(Transabdominal/Transvaginal)**로 태반 위치 확인 (Transvaginal ultrasound는 출혈이 없을 때 주의하여 시행) - **통증성 출혈**: 태반 조기 박리 의심 → 임상 진단 (초음파가 진단에 덜 민감함) 4. 전치 태반 진단 후: 입원, 안정, 필요시 **코르티코스테로이드(Corticosteroid)** (태아 폐 성숙 촉진), 출혈량 및 태아 상태 모니터링, 분만 시기는 출혈 중증도와 임신 주수에 따라 결정(보통 제왕절개 분만). KMLE 족보 암기법 - "**무통 출혈 = 전치 태반**" / "**통증 출혈 = 태반 조리**" - "**전치 태반은 밑에 있어서 막고(덮고) 있어서 안 아프게 피가 난다.**" (태반이 자궁 하부에 위치) - "**태반 조기 박리는 떨어져 나가면서 아프게 피가 난다.**" (자궁벽에서 분리되면서 혈종 형성 및 자궁 자극)

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례 (Patient Presentation)**: 32세 초산부(G1P0), 임신 34주. 갑작스러운 무통성 선홍색 질 출혈(약 200mL)을 주소로 내원. 활력징후 안정. 초음파: 태반이 자궁경부 내구를 완전히 덮고 있음(완전 전치 태반). 태아 심박동 정상. **진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: - **우선 순위 1: 초음파 검사** - 태반 위치 확인을 위한 가장 중요한 검사. 경복부 초음파로 진단이 어려운 경우, 출혈이 심하지 않으면 조심스럽게 경질 초음파를 고려할 수 있으나, 전치 태반이 의심되면 질 내 프로브 삽입이 출혈을 악화시킬 수 있어 주의해야 합니다. - **확진**: 초음파 소견으로 진단 가능. - **참고 검사**: 출혈량 평가를 위한 CBC, 응고 검사(태반 조기 박리 시 소모성 응고 장애 동반 가능성 있으나 전치 태반에서는 덜 흔함). **치료 계획 (Management Plan)**: - **입원 및 안정**: 절대 안정(침상 안정), 금식 또는 유동식(응급 제왕절개 가능성 대비), 활력 징후 및 태아 심박동 모니터링. - **태아 폐 성숙**: 임신 34주 미만이므로 **베타메타손(Betamethasone)** 또는 **덱사메타손(Dexamethasone)** 투여하여 태아 폐 성숙 촉진 (임신 34주 이후에는 보통 불필요). - **분만**: 본 증례는 완전 전치 태반이므로 질식 분만은 불가능합니다. **제왕절개 분만(Cesarean section)**이 유일한 분만 방법입니다. 분만 시기는 출혈 양상, 태아 상태, 임신 주수를 종합하여 결정합니다. 출혈이 조절되고 산모와 태아가 안정적이라면 가능한 36주 이후까지 연장을 시도할 수 있으나, 대량 출혈 시에는 응급 제왕절개를 시행합니다. **주의사항 (Contraindications & Warning)**: - **절대 금기**: 질 내진(Internal vaginal examination / Digital cervical examination)은 절대 금기입니다. 자궁경부와 태반 사이를 건드려 대량 출혈을 유발할 수 있습니다. - **응급 상황 징후**: 출혈량 증가(10분당 100mL 이상), 산모 저혈압 또는 빈맥, 태아 심박동 이상(서맥, 가변 감속 등) 발생 시 즉시 응급 제왕절개를 준비해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "응급실에서 '임신부 피가 나요' 하면 가장 먼저 확인할 게 **1. 활력 징후**와 **2. 초음파에서 태반 위치**입니다. 통증 유무를 반드시 물어보세요. 산모가 '아프다'고 하면 태반 조기 박리를, '안 아프다'고 하면 전치 태반을 의심하고, 절대 내진하지 말라는 원칙을 잊지 마세요. 이 문제는 정말 단골이니 외워두세요!"