핵심 정리 약물 오류의 원인을 파고들어 재발을 막으려고 쓰는 왜-왜 분석은 문제의 근본 원인을 찾는 원인 규명 접근에 속합니다.
1. 왜-왜 분석의 원리 왜-왜 분석은 한 현상에 대해 "왜 일어났는가"를 연달아 묻고 답하며 겉으로 드러난 원인 뒤의 근본 원인에 도달하는 방법입니다. 약물 오류라면 개인의 부주의에서 멈추지 않고 업무 절차, 환경, 시스템 문제까지 내려가 재발을 막을 대책으로 연결합니다. 환자안전관리에서 사건의 원인을 분석할 때 쓰는 대표적인 도구입니다.
2. 정답 ⑤ 원인 규명 질문을 반복해 근본 원인을 찾아내는 분석이므로 원인을 밝히는 접근에 해당합니다.
3. 선지별 분석 ① 명목집단법은 참가자가 각자 아이디어를 쓰고 모아 투표로 정하는 집단 의사결정 기법입니다. ② 델파이 기법은 전문가에게 익명으로 의견을 묻고 결과를 알려 주며 되풀이해 합의에 이르는 방법입니다. ③ 시뮬레이션은 모형이나 가상 상황으로 결과를 예측하는 기법입니다. ④ 의사결정나무는 선택지와 결과를 가지 모양으로 그려 대안을 비교하는 기법입니다.
4. 보충 설명 약물 오류는 처방, 조제, 전달, 투여, 관찰의 어느 단계에서도 생길 수 있어서 원인을 개인의 주의력 문제로만 돌리면 같은 오류가 되풀이됩니다. 왜-왜 분석에서는 예를 들어 "투여 전 확인이 빠졌다"는 사실에서 시작해 "왜 확인이 빠졌는가", "왜 바쁜 시간대에 업무가 몰렸는가"처럼 단계를 내려가 업무 배치, 라벨 표기, 확인 절차 같은 구조적 요인을 찾습니다. 분석 결과는 표준 절차 보완, 확인 장치 도입, 교육 같은 구체적 대책으로 이어져야 의미가 있으며, 보고는 처벌이 아니라 학습을 위한 것이라는 안전 문화가 바탕에 있어야 합니다. 원인 분석 도구는 목적에 따라 고릅니다. 왜-왜 분석은 한 줄기 원인을 깊이 파고들 때, 특성요인도는 사람, 방법, 장비, 환경처럼 여러 범주의 원인을 넓게 펼쳐 볼 때 알맞습니다. 두 도구를 함께 쓰면 넓게 펼친 원인 가운데 핵심을 골라 깊게 파고들 수 있습니다.
5. 기억 포인트 왜를 반복한다 = 근본 원인을 찾는다로 기억합니다.
6. 실무·국시 포인트 • 사건 분석에서는 개인을 탓하기보다 시스템의 허점을 찾아 재발 방지 대책으로 이어지게 합니다. • 원인 분석 도구로는 왜-왜 분석 외에 특성요인도(어골도) 등이 함께 나옵니다.
환자병동 간호단위
상황 한 간호단위에서 특정 약물 투여 오류가 발생해 원인을 찾아 대책을 세우려 합니다. 원인 분석 회의에는 해당 단위의 간호사와 관리자가 함께 참여했고, 환자에게 미친 영향은 별도로 확인 중입니다. 회의의 목적은 책임자를 찾는 것이 아니라 같은 오류가 되풀이되지 않도록 하는 것입니다.
검사• 오류가 일어난 시점과 과정 확인• 관련 업무 절차와 환경 점검
판단 개인의 실수로 끝내지 않고 근본 원인을 찾는 분석이 필요합니다.
간호 순서• 사정: 오류의 경과를 확인하고 환자 상태를 점검합니다.• 수행: "왜"를 거듭 물어 절차와 환경의 근본 원인을 찾고 재발 방지 대책을 세웁니다.• 평가: 대책 적용 뒤 같은 유형의 오류가 다시 나는지 추적합니다.
핵심 포인트: 왜를 반복해 근본 원인을 찾는 것이 원인 규명 접근이다.
왜-왜 분석 (Why-why analysis) — '왜'를 반복해 물으며 문제의 근본 원인을 찾는 분석 기법.
근본 원인 (Root cause) — 문제를 일으킨 가장 밑바탕의 원인으로 이를 고쳐야 재발을 막을 수 있다.
델파이 기법 (Delphi technique) — 전문가에게 익명으로 의견을 묻고 피드백하며 합의에 이르는 기법.
명목집단법 (Nominal group technique) — 각자 아이디어를 적은 뒤 모아 투표로 우선순위를 정하는 기법.