핵심 정리 욕창 발생 위험이 높은 환자를 사정할 때 쓰는 공식화된 도구를 묻는 문제입니다. 욕창 위험 사정 도구는 Braden 척도(①)입니다. 나머지는 통증, 인지, 낙상, 의식을 평가하는 다른 목적의 도구입니다.
1. 원리와 배경 욕창은 뼈 돌출 부위의 피부와 연부 조직이 압력, 또는 압력과 전단력의 결합으로 오래 눌려 혈류가 막히면서 손상되는 것입니다. 습기와 마찰, 영양 부족, 움직이지 못함이 위험을 키웁니다. 이런 요인을 한 번에 점수화해 위험이 큰 환자를 미리 골라내는 것이 Braden 척도의 목적입니다. 위험군을 일찍 찾아야 체위 변경, 압력 분산 매트리스, 피부 관리, 영양 지원 같은 예방 간호를 계획할 수 있습니다.
2. 정답 ① Braden 척도 Braden 척도는 지각, 습윤, 활동성, 이동성, 영양, 마찰과 전단력의 6개 항목을 평가합니다. 점수가 낮을수록 위험이 높습니다. 위험군 기준은 흔히 18점 이하로 쓰이지만 기관의 지침에 따라 다를 수 있습니다. 비슷한 목적의 도구로 Norton 척도도 있습니다.
3. 선지별 분석 ② Numeric 통증 척도: 통증 강도를 0점부터 10점까지의 숫자로 고르게 하는 도구로, 통증 사정에 씁니다. ③ Mini-Mental State Examination: 지남력·기억·주의·언어 같은 인지 기능을 선별하는 검사입니다. ④ Morse 낙상 위험 평가 도구: 낙상 병력, 보행 보조 기구, 정맥 주입, 걸음걸이, 정신 상태 등을 보아 낙상 위험을 평가합니다. 같은 입원 환자에게 쓰는 도구이지만 평가 대상이 다릅니다. ⑤ Glasgow 혼수 척도: 눈 뜨기, 언어 반응, 운동 반응으로 의식 수준을 평가하며 점수 범위는 3점에서 15점입니다.
4. 기억 포인트 욕창은 Braden, 낙상은 Morse, 의식은 Glasgow, 인지는 MMSE, 통증은 Numeric. 도구 이름과 평가 대상을 짝지어 외웁니다.
5. 실무·국시 포인트 • 입원 시와 상태가 변할 때 Braden 척도로 평가하고, 위험군이면 체위 변경 계획, 압력 분산 침구, 피부와 습기 관리, 영양 평가로 이어 갑니다. • 변형: 6개 항목을 직접 묻거나, 점수가 낮은 환자에게 우선할 중재를 묻는 형태로 나옵니다. • 도구 점수만 보지 않고 뼈 돌출 부위의 피부를 직접 관찰하는 것도 함께 해야 합니다.
상황욕창 위험 사정 도구 선택
상황 스스로 체위를 바꾸기 어려운 대상자가 입원했습니다. 간호사는 욕창이 생길 위험이 높은지 객관적으로 평가하려고 합니다.
평가 항목• 지각: 눌림이나 통증을 느끼는 정도• 습윤과 활동성, 이동성: 피부가 젖는 정도, 걷거나 자세를 바꾸는 정도• 영양, 마찰과 전단력: 섭취 상태와 침대 위 미끄러짐
판단 여러 위험 요인을 한 번에 점수화하는 Braden 척도가 적합한 도구입니다.
간호 순서• 사정: 입원 시와 상태 변화 시 Braden 척도로 평가하고 뼈 돌출 부위 피부를 직접 확인• 수행: 위험군이면 체위 변경 계획, 압력 분산 침구, 피부 청결과 습기 관리, 영양 지원• 평가: 점수 변화와 피부 상태를 정기적으로 다시 확인
핵심 포인트: 욕창 위험 사정에는 Braden 척도를 쓴다.
Braden 척도 (Braden Scale) — 지각·습윤·활동성·이동성·영양·마찰과 전단력을 점수화해 욕창 발생 위험을 예측하며, 점수가 낮을수록 위험하다.
욕창 (Pressure Injury) — 뼈 돌출 부위의 피부와 연부 조직이 압력 또는 전단력으로 오래 눌려 혈류가 줄어 생기는 조직 손상이다.
전단력 (Shear Force) — 침대 머리를 올렸을 때처럼 피부는 고정된 채 깊은 조직이 미끄러지며 생기는 힘으로 욕창 위험을 높인다.
Morse 낙상 위험 평가 (Morse Fall Scale) — 낙상 병력, 보행 보조, 정맥 주입, 걸음걸이, 정신 상태 등을 평가하는 낙상 위험 도구이다.