핵심 정리 이 문제는 괴사 조직과 악취가 있는 당뇨병성 족부 궤양 환자에게 가장 먼저 해야 할 간호 중재를 묻는다. 간호과정의 첫 단계는 사정이므로 궤양의 크기, 깊이, 삼출물을 사정하고 기록하는 것이 먼저다.
1. 원리: 당뇨병성 족부 궤양과 사정 당뇨병이 오래되면 말초신경병증으로 발의 감각이 떨어져 상처가 생겨도 느끼지 못하고, 혈관 변화로 혈류가 나빠져 치유가 늦어진다. 여기에 높은 혈당과 감염이 겹치면 괴사와 악취, 심하면 골수염과 절단으로 이어질 수 있다. 치료는 궤양의 크기, 깊이, 삼출물의 양과 성상, 괴사 범위, 감염 징후, 발의 맥박과 혈류를 함께 평가한 결과에 따라 달라진다. 평가가 없으면 어떤 데브리드먼트, 드레싱, 항생제가 맞는지 정할 수 없다.
2. 정답 설명 정답 ① 병변의 크기, 깊이, 삼출물을 사정하고 기록하는 것이 간호과정의 첫 단계에 해당한다. 기록은 이후 치유 경과를 비교하는 기준이 되고, 의사에게 정확히 보고하는 근거가 된다. 사정 결과는 감염 징후가 있으면 보고하고 필요하면 배양 검사로 이어진다.
3. 선지별 분석 ② 괴사 조직 제거는 이 환자에게 필요할 가능성이 크지만 의사가 결정하는 처치다. 혈류 상태와 감염 범위를 먼저 평가한 뒤 계획하므로 사정보다 앞설 수 없다. ③ 항생제 연고와 멸균 드레싱은 처방과 상처 평가를 거쳐 선택하는 중재다. 상태를 모르는 채 연고부터 바르는 것은 순서가 맞지 않는다. ④ 통증 사정은 포괄 사정의 일부이지만, 당뇨병성 신경병증이 있으면 통증이 생각보다 적을 수 있다. 진통제 투여까지 포함한 이 선지는 궤양 상태를 파악하는 것보다 앞서지 않는다. ⑤ 발 위생과 보호 교육은 재발 예방에 매우 중요하지만, 지금은 악화된 궤양의 상태를 확인하는 것이 먼저이고 교육은 급한 문제를 평가하고 처치한 뒤 이어서 한다.
4. 기억 포인트 사정이 먼저다. 사정-진단-계획-수행-평가에서 어떤 중재든 사정 뒤에 나온다.
5. 실무·국시 포인트 • 발의 색, 온도, 맥박, 감각, 상처 주변 발적과 부종을 함께 본다. • 악취와 괴사가 있으면 감염이 의심되므로 사정 결과를 의사에게 보고한다. • 변형 문제: "당뇨병 환자의 발 관리 교육"에서는 매일 발 살피기, 맨발로 다니지 않기, 꼭 맞는 신발 신기가 정답이다.
환자당뇨병성 족부 궤양이 있는 72세 여성
호소 발바닥 중앙에 궤양이 있어 내원했다.
검사• 궤양 부위에 괴사 조직이 보인다.• 악취가 난다.• 크기와 깊이, 삼출물은 아직 평가하지 않았다.
판단 감염이 의심되는 당뇨병성 족부 궤양이므로 정확한 상태 평가가 필요하다.
간호 순서• 사정: 궤양의 크기, 깊이, 삼출물, 감염 징후, 주변 피부, 발의 맥박과 감각을 확인하고 기록한다.• 수행: 사정 결과를 의사에게 보고하고 처방에 따라 드레싱과 항생제 등을 적용한다.• 평가: 궤양의 변화를 정기적으로 비교한다.
핵심 포인트: 중재에 앞서 궤양을 정확히 사정하고 기록한다.
당뇨병성 족부 궤양 (Diabetic foot ulcer) — 당뇨병의 신경병증과 혈관 변화로 발에 생기는 만성 궤양. 감염과 절단 위험이 크다.
데브리드먼트 (Debridement) — 괴사 조직과 오염 물질을 제거해 상처 치유를 돕는 처치. 의사의 판단과 처방에 따른다.
삼출물 (Exudate) — 상처에서 나오는 체액. 양, 색, 냄새는 감염과 치유 상태를 가늠하는 지표다.
말초신경병증 (Peripheral neuropathy) — 당뇨병 등으로 말초신경이 손상되어 감각이 줄어드는 상태. 발 상처를 늦게 발견하게 된다.