간호학 핵심 해설
이 문제는
전신 강직-간대성 발작(Tonic-clonic seizure) 중에 간호사가 수행해야 할
우선순위 안전 간호 중재(Priority safety nursing intervention)를 묻고 있어요. 발작 중 환자의 안전과 기도 유지가 최우선 목표입니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
간질(Epilepsy)은 뇌신경의 과도한 전기적 방전으로 인해 발작이 반복적으로 발생하는 만성 질환이에요.
전신 강직-간대성 발작은 의식 소실과 함께 전신 근육의 강직(tonic)과 경련(clonic)이 교대로 나타나는 가장 흔한 발작 형태 중 하나입니다. 발작 중 환자는 스스로 통제할 수 없어 낙상, 구강 손상, 기도 폐쇄, 흡인성 폐렴 등의 위험이 큽니다.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답은
⑤ 환자를 측와위로 돌리고 주변 위험물을 치운다입니다.
핵심! 발작 중 환자의 안전을 확보하는 것이 가장 중요해요.
측와위(Recovery position)는 혀가 기도를 막는 것을 방지하고, 타액이나 구토물이 기도로 흡인되는 것을 예방하여 기도 개방을 유지하는 최적의 자세입니다. 동시에 주변의 날카로운 물체, 단단한 가구 등을 치워 환자가 발작 중 부딪혀 다치는 것을 예방해야 합니다. 이 두 가지 행동이 발작 중 즉시 수행해야 할
우선순위 중재(Priority intervention)에 해당합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
①
혼동 주의! "환자의 사지를 부드럽게 잡아 고정한다"는 절대 금지되는 행동이에요. 강제로 사지를 고정하면 근육이나 관절 손상, 심지어 골절을 일으킬 수 있습니다. 발작은 억제하는 것이 아니라 안전하게 지나가도록 보호해야 합니다.
② "환자를 바로 눕혀 머리를 뒤로 젖힌다"는 기도 개방 자세처럼 보이지만, 발작 중에는 구토물 흡인 위험이 높아
측와위가 더 효과적이고 안전합니다. 또한, 바로 눕힌 상태(앙와위, Supine)에서는 혀가 후두를 막을 위험이 더 큽니다.
③
혼동 주의! "구강 내에 수건을 말아 넣어 기도를 보호한다"는 과거에 시행되던 방법이지만, 현재는 권장되지 않아요. 발작 중에는 턱이 강하게 물려 있어 무리하게 입을 벌리려 하면 치아 손상이나 간호사 손가락 손상을 초래할 수 있습니다. 또한, 삽입한 물건이 파편화되어 기도로 들어갈 위험이 있습니다.
기도 보호(Airway protection)는 측와위를 통해 자연스럽게 이루어져야 합니다.
④ "발작의 시작 시간을 정확히 기록한다"는 매우 중요한 간호 행동이지만,
즉시 수행해야 할 중재(Immediate intervention)는 아닙니다. 환자의 안전을 확보한 후, 또는 다른 의료진이 도착하면 기록할 수 있어요. 우선순위는 항상 안전 확보(환자 보호)에 있습니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
발작 중재는
SAFE라는 기억법으로 정리할 수 있어요:
Side position(측와위),
Airway(기도 확인),
Free from injury(부상으로부터 보호),
End time(종료 시간 기록). 또한, 발작이 5분 이상 지속되거나(
간질중증지속상태, Status epilepticus), 연속적으로 발생하면 즉시 의료진에게 보고하고 응급 약물 투여를 준비해야 합니다.
개념 정리
| 발작 단계 | 간호 중재 | 주의사항 |
|---|
| 발작 전 (전구증상) | 환자를 안전한 곳에 눕히고, 주변을 정리. | 낙상 예방. |
| 발작 중 (Ictal) | 1. 측와위 유지
2. 주변 위험물 제거
3. 옷깃, 벨트 늦추기 | 사지 고정, 입에 물건 넣기, 억제 금지. |
| 발작 후 (Postictal) | 1. 기도 유지 및 활력징후 측정
2. 피로, 혼란 관찰
3. 발작 특성(시간, 양상) 기록 | 환자가 완전히 회복될 때까지 감시. |
한눈에 비교!
| 해야 할 일 (Do) | 하지 말아야 할 일 (Don't) |
|---|
| 측와위(회복자세) 유지 | 사지 강제로 고정하기 |
| 주변 위험물(가구, 물건) 치우기 | 입에 손가락이나 물건(수건, 숟가락) 넣기 |
| 옷깃, 벨트 늦추어 호흡 편히 하기 | 물이나 약 억지로 먹이기 |
| 발작 시간, 양상 정확히 관찰/기록 | 환자를 혼자 두기 |
병태생리 포인트
간질 발작은 뇌신경 세포의
과도한 동기화된 전기적 활동(Hypersynchronous neuronal activity)으로 인해 발생합니다. 이로 인해 의식, 운동, 감각, 행동 등에 일시적인 변화가 생깁니다.
전신 강직-간대성 발작은 대뇌 양측 반구가 광범위하게 관여하는 발작이에요.
암기 팁
발작 간호의 우선순위는
"안전第一(일), 기도보호"입니다. "측와위 + 주변 정리"가 안전을 지키는 첫걸음이에요. "고정 NO, 물건 NO"라고 외우면 위험한 행동을 기억하기 쉬워요.
국시 빈출 포인트
간질 환자 간호는 발작
중, 발작
후, 발작
예방으로 구분해서 출제됩니다. 발작 중 간호는 항상
안전과 기도 유지(Safety & Airway)가 최우선이며, 구체적인 '하지 말아야 할 행동'을 함께 묻는 경우가 많아요.
기출 변형 주의!
* 사례형: "발작이 멈춘 후 의식이 혼미한 환자를 발견한 간호사의 첫 번째 행동은?" → 정답:
기도 개방 유지 및 활력징후 측정.
* 우선순위형: "발작 중 환자에게 다음 중 가장 먼저 해야 할 것은? 1. 시간 기록 2. 구강 흡인 3. 측와위 4. 의사 호출" → 정답:
3. 측와위.