신대체요법 시작은 단순한 크레아티닌 수치보다 신기능 감소 속도, 요독 증상, 합병증, 전해질 불균형 등을 종합적으로 판단한다. 증상 없이 크레아티닌이 경미하게 상승한 것만으로는 신대체요법을 시작하지 않는다. 보존적 치료에 반응하지 않는 요독 증상, 요독성 심낭염, 조절되지 않는 고칼륨혈증, 매우 높은 BUN은 신대체요법 시작을 고려하는 근거가 된다.
핵심 정리 신대체요법을 시작하는 적응증 중 해당하지 않는 것을 고르는 '옳지 않은' 문제입니다. 증상이 없고 크레아티닌이 1.5mg/dL로 조금 오른 정도는 시작 근거가 되지 못하므로 정답은 ② 증상 없는 크레아티닌 1.5mg/dL 상승입니다.
1. 원리: 수치 하나가 아니라 종합 판단 신대체요법(투석 등)은 크레아티닌 수치 하나로 시작하지 않고, 신기능 감소 속도, 요독 증상, 합병증, 전해질 불균형, 체액 상태를 종합해 정합니다. 보존적 치료(식이, 약물, 수분·전해질 관리)로 조절되지 않는 문제가 생겼을 때 고려합니다. 대표적으로 요독 증상, 요독성 심낭염, 조절되지 않는 고칼륨혈증, 약물에 반응하지 않는 체액 과다, 심한 산증이 있습니다. 크레아티닌 1.5mg/dL 정도는 신기능이 저하되었음을 시사하더라도 말기 신질환의 투석 시점으로 보기에는 매우 이른 수치입니다.
2. 정답 ② 증상 없이 크레아티닌 1.5mg/dL 증상이 없고 합병증도 없다면 신기능 저하의 경과를 지켜보며 보존적 치료를 합니다. 따라서 신대체요법 적응증이 아닙니다.
신대체요법의 시작 시기는 기관과 환자 상태에 따라 달라서 하나의 수치로 단정하지 않습니다. 실제로는 사구체여과율이 매우 낮아지면서 요독 증상이나 체액 과다, 전해질·산염기 이상이 보존적 치료로 조절되지 않을 때 시작을 고려합니다. 이 문제의 선지는 '증상 없는 경미한 크레아티닌 상승'을 일부러 대비시킨 것입니다. 또한 이 시점 이전에 환자와 가족에게 투석 방법(혈액투석, 복막투석), 혈관 접근로 조성, 신장이식 가능성을 충분히 설명하고 선택을 돕는 것이 간호사의 역할입니다. 접근로는 사용하기 몇 주에서 몇 달 전에 미리 만들어야 하므로 준비 시기를 놓치지 않게 합니다.
3. 선지별 분석 ① 보존적 치료에도 심한 메스꺼움과 식욕부진: 요독 증상이 조절되지 않는 것으로 시작을 고려하는 근거입니다. ③ 요독성 심낭염: 요독증의 심각한 합병증으로 응급 투석이 필요할 수 있는 적응증입니다. ④ 조절되지 않는 고칼륨혈증: 약물로 해결되지 않으면 부정맥 위험이 커서 적응증이 됩니다. ⑤ BUN 100mg/dL 이상: 요독 물질이 매우 많이 쌓인 상태입니다. 증상과 함께 평가하며 시작 근거로 고려합니다.
4. 기억 포인트 수치만 보지 말고 증상과 합병증, 그리고 보존적 치료의 실패를 본다.
5. 실무·국시 포인트 • 만성 신장병 환자의 식욕, 구역, 가려움, 부종, 호흡곤란, 의식 변화를 정기적으로 사정합니다. • 투석이 가까워진 환자에게 혈액투석, 복막투석, 이식 같은 선택지와 혈관 접근로 준비를 설명합니다. • 투석 시작에 대한 두려움을 표현하도록 돕고 정서적으로 지지합니다.
환자만성 신장병 환자 두 명의 외래 추적
A씨는 증상이 전혀 없고 크레아티닌이 1.5mg/dL로 조금 높았습니다. B씨는 보존적 치료에도 구역과 식욕부진이 심하고 흉통과 호흡곤란이 생겼습니다.
판단 A씨는 합병증이 없어 보존적 치료로 경과를 봅니다. B씨는 요독성 심낭염을 의심할 수 있어 신대체요법을 시작할 필요가 있는지 평가해야 합니다.
간호 순서 • 사정: 증상, 체중, 부종, 활력징후, 전해질 결과를 확인합니다.• 수행: A씨에게는 식이와 약물 관리를 교육합니다. B씨는 즉시 의사에게 보고하고 투석 준비를 돕습니다.• 평가: 증상과 검사 수치가 호전되는지 확인합니다.