A nurse is caring for a client receiving cisplatin chemotherapy. Which nursing intervention is the most important priority to prevent nephrotoxicity?

Cisplatin is highly nephrotoxic; pre- and post-hydration with normal saline is critical to maintain urine output and dilute drug concentration, preventing acute kidney injury. Other options are important but not the highest priority for nephrotoxicity prevention.

看護学のコア解説 この問題は、シスプラチン (Cisplatin)という抗がん剤の重要な副作用である腎毒性 (Nephrotoxicity)を予防するための、最優先の看護介入を問うています。シスプラチンは、白金製剤に分類される強力な抗がん剤ですが、その有効性と引き換えに重篤な腎障害を引き起こすリスクが高いことで知られています。 重要概念の分析 (Key Concept) 腎毒性のメカニズムは、シスプラチンが尿細管 (Renal tubule)、特に近位尿細管の細胞に直接ダメージを与え、細胞死（アポトーシスやネクローシス）を引き起こすことです。これにより、急性腎障害 (Acute Kidney Injury, AKI)が生じます。予防のカギは、ここがポイント！ 尿中での薬物濃度を低下させ、腎臓への曝露時間を短縮することにあります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の「輸液前後に生理食塩水による十分な水分補給を確保する」は、このメカニズムに基づくエビデンスに基づいた標準的な予防策 (Evidence-based standard precaution)です。具体的には以下の効果があります。 1. 血液量の増加と腎血流の維持：十分な輸液により循環血液量が保たれ、糸球体濾過量 (Glomerular Filtration Rate, GFR)を維持します。 2. 薬物の希釈と排泄促進：尿量を増加させることで、尿細管内のシスプラチン濃度を低下させ、腎臓への毒性を軽減します。 3. 強制利尿の誘導：生理食塩水を用いることで、ナトリウム利尿が起こり、より確実な利尿が得られます。臨床では、シスプラチン投与の数時間前から投与後数時間にかけて、大量の輸液（例：1-2L）を行う「積極的水化療法 (Aggressive hydration)」が標準的に実施されます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢もシスプラチン療法における重要な看護ケアですが、腎毒性予防という特定の目的に対しては最優先ではありません。

• ① 8時間毎の全血球計算 (Complete Blood Count, CBC)のモニタリング：これは骨髄抑制 (Myelosuppression)、特に好中球減少や血小板減少を早期に発見するための介入です。シスプラチンの主要な副作用の一つですが、腎毒性予防とは直接関係しません。
• ② 化学療法30分前の制吐剤 (Antiemetic)投与：シスプラチンは強力な催吐性を持つため、患者のQOLと栄養状態を保つために極めて重要です。しかし、これも腎機能保護の直接的な介入ではありません。
• ③ 毎日の末梢神経障害 (Peripheral neuropathy)の兆候のアセスメント：シスプラチンのもう一つの重要な晩期副作用です。感覚異常やしびれをモニタリングしますが、急性の腎毒性予防と比べると緊急性・優先度は低くなります。

関連概念の整理 (Related Concepts) シスプラチンの腎毒性予防には、水分補給以外にも以下の方法が併用されることがあります。

• マンニトール (Mannitol)の併用：浸透圧利尿剤として尿量をさらに増加させます。
• アミフォスチン (Amifostine)の投与：正常細胞を保護する化学療法防護剤（シトプロテクタント）として使用されることがあります。
• 厳密な尿量 (Urine output)モニタリング：目標は通常、投与前・中・後に100-150 mL/時以上を維持することです。尿量が100 mL/時以下に低下した場合は、直ちに医師に報告し、輸液速度の調整などを検討する必要があります。

概念のまとめ シスプラチン療法における看護の優先順位：1) 腎毒性予防（積極的水化）、2) 悪心・嘔吐の予防・管理、3) 骨髄抑制のモニタリング、4) その他の神経毒性などのモニタリング。
一目で比較！

副作用	機序/特徴	主な看護介入・予防策
腎毒性	尿細管直接障害。投与後早期に発現。	積極的水化（生理食塩水）、尿量モニタリング。
骨髄抑制	骨髄機能抑制。好中球・血小板減少。	CBCモニタリング、感染・出血予防。
悪心・嘔吐	化学療法誘発性。急性（24時間以内）と遅発性。	強力な制吐剤（NK1受容体拮抗薬など）の予防投与。
末梢神経障害	蓄積性の神経毒性。しびれ、感覚鈍麻。	定期的な神経学的アセスメント、転倒・外傷予防。

解剖生理と薬理のポイント 腎臓の尿細管は、薬物や代謝産物の再吸収・分泌を行う場所です。シスプラチンはここに蓄積し、細胞のDNAと結合して傷害を引き起こします。生理食塩水による水化は、単なる「水分補給」ではなく、腎臓を「洗い流す」ことで薬物の接触時間と濃度を下げるという明確な生理学的根拠に基づいています。
暗記のコツとゴロ合わせ 「シスプラチンは腎臓にシスッと入って、ガッツリ傷つける。だから、ガッツリ流して（水化）洗い流す」とイメージしましょう。優先順位は「腎（じん）を守って、吐（は）き気を抑え、血（ち）を数える」と覚えるのも有効です。
国試頻出ポイント シスプラチンの副作用とその予防・管理は超頻出です。特に「最も優先度の高い看護介入は何か」という形で、腎毒性予防のための「十分な水分補給（水化療法）」が問われます。選択肢に他の重要な副作用管理が並ぶので、目的（何を予防するか）を明確にすることが正答のカギです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「シスプラチンの腎毒性予防」でも、「看護師が実施するのはどれか」から、「医師の指示で行うのはどれか」（例：アミフォスチン投与）に変化したり、「水化療法が適切に行われていることを示す所見はどれか」（例：適切な尿量）など、応用的な問われ方も増えています。基本のメカニズムを押さえていれば対応できます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 卵巣癌の患者さんがシスプラチンを含む化学療法の3サイクル目を受けることになりました。前回までに大きな副作用はなく、腎機能（クレアチニン、BUN）は正常範囲内です。あなたはこの投与を担当する看護師です。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 投与前アセスメント：最新の血液検査（腎機能、電解質特にマグネシウム・カリウム）とバイタルサインを確認。前回の尿量記録をレビュー。 2. 水化療法の実施とモニタリング： * 医師の指示に基づき、シスプラチン投与の数時間前から生理食塩水の輸液を開始します（例：500-1000mL）。 * 投与中も輸液を継続。尿量を時間毎に測定・記録し、100 mL/時以上を維持できているか厳重にモニタリングします。 * シスプラチン投与後も、数時間にわたり生理食塩水による輸液を継続し、薬物の排泄を促します。 3. 患者教育と観察： * 治療後も自宅で十分な水分摂取（水やお茶）を継続するよう指導します。 * 尿量の減少、むくみ、倦怠感などの腎障害の徴候や、耳鳴り・難聴（聴神経障害）の有無を観察します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * ここがポイント！ シスプラチンは浸透圧利尿剤 (Osmotic diuretic)であるマンニトールと併用されることが多いですが、フロセミドなどのループ利尿剤は原則禁忌です。ループ利尿剤は脱水を招き、かえって尿細管内の薬物濃度を高めて腎毒性を増悪させる恐れがあります。 * 嘔吐による脱水が腎毒性リスクを高めるため、制吐剤の効果も十分に評価します。
看護処置と与薬フロー 1. 指示確認（薬剤、量、前後の輸液の種類・量・速度）。 2. 患者確認（氏名、生年月日、同意の有無、アレルギー）。 3. 血管の確保と輸液ラインの確立。 4. 前輸液（生理食塩水）を開始。尿量・バイタルをベースラインとして記録。 5. 制吐剤を予定時間に投与。 6. シスプラチン投与（通常、専用のラインで、規定時間かけて）。薬液の血管外漏出に細心の注意。 7. 後輸液（生理食塩水）を継続。尿量を頻回にチェック。 8. 終了後も、患者の状態（尿量、バイタル、自覚症状）を継続して観察。
先輩看護師からの一言 「抗がん剤治療は、効果と副作用のバランスの上に成り立っています。私たち看護師の役割は、命を救う治療を安全に実施しながら、患者さんのQOLをできる限り守ることです。シスプラチンの『水化』は、その最たる例。一見地味な輸液管理ですが、これが腎臓という大切な臓器を守る確かな『予防医療』なんです。国試でも臨床でも、『なぜこのケアが最優先なのか』の根拠をいつも考えてみてください。それがプロの看護師への第一歩ですよ！」