A nurse is caring for a patient diagnosed with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing intervention should be the highest priority?

Stevens-Johnson syndrome causes massive fluid and electrolyte loss from skin sloughing, making monitoring fluid and electrolyte balance the highest priority to prevent hypovolemic shock. Other interventions like topical antibiotics, oral hygiene, or positioning are important but secondary to maintaining hemodynamic stability.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗對於 史蒂芬斯-強森症候群 (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) 這種嚴重皮膚黏膜反應的病理生理學理解，以及護理優先順序的判斷。SJS 是一種嚴重的藥物過敏反應，會導致 廣泛的表皮與黏膜壞死、脫落 (Epidermal and mucosal necrosis and sloughing)，其護理重點類似於大面積燒傷 (Extensive burns)。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 當表皮大範圍脫落時，皮膚喪失了最重要的屏障功能，會導致 體液、電解質和蛋白質大量流失 (Massive loss of fluid, electrolytes, and protein)。這種流失非常迅速且嚴重，若未及時補充與監測，患者極易在短時間內發展成 低血容性休克 (Hypovolemic shock)，危及生命。因此，維持體液與電解質平衡是穩定生命徵象、預防休克的最優先護理措施。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
② 混淆注意！ 塗抹外用抗生素：雖然預防感染在有大面積皮膚缺損時非常重要，但 SJS 急性期的皮膚非常脆弱，隨意塗抹藥膏可能造成進一步損傷。且外用抗生素無法解決體液大量流失的根本問題，其優先順序低於維持體液平衡。
③ 鼓勵使用抗菌漱口水進行口腔護理：SJS 患者常伴有嚴重的口腔黏膜潰瘍，口腔護理對於預防感染、促進舒適和維持營養攝取至關重要。然而，這屬於支持性照護，其緊急性仍次於維持循環穩定。
④ 持續讓病人採高坐臥位：高坐臥位 (High Fowler's position) 通常用於改善呼吸困難（如心衰竭、肺水腫患者）。SJS 患者若無呼吸道黏膜嚴重受損導致呼吸窘迫，此體位並非常規或最高優先的處置。護理重點應放在全身性體液管理。

相關概念整理 (Related Concepts)：SJS 與毒性表皮壞死溶解症 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) 屬於同一疾病譜系，TEN 的皮膚脫落面積更大（>30%體表面積）。護理原則相似，皆以 體液復甦 (Fluid resuscitation)、無菌傷口照護 (Aseptic wound care)、疼痛控制 (Pain management) 及感染預防 (Infection prevention) 為核心。
概念整理：SJS的護理最高優先順序是預防和處理低血容性休克，關鍵在於嚴密監測與維持體液電解質平衡。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先順序	主要目的/風險
體液電解質平衡監測	最高優先	預防低血容性休克、維持生命徵象穩定
無菌傷口照護/預防感染	次優先	預防敗血症，但須在循環穩定後積極執行
口腔/黏膜護理	重要支持性照護	維持舒適、營養攝取、預防局部感染
疼痛控制	貫穿全程的重要措施	提升病人舒適度與合作度

護理重點：病理機制：藥物過敏→角質細胞凋亡→表皮真皮分離→大疱形成→皮膚黏膜脫落→屏障喪失與體液流失。評估重點：生命徵象 (Vital signs)（特別是血壓、心跳）、尿量 (Urine output)（目標 >0.5-1 mL/kg/hr）、皮膚脫落面積百分比、黏膜受損範圍、電解質數值（尤其是鈉、鉀）。
記憶技巧：把 SJS 想成「內在的大面積燒傷」，護理第一要務就是「補水防休克」！
國考常考重點：SJS/TEN 的首要護理診斷常是「體液容積缺失 (Deficient fluid volume)」；常見誘發藥物包括：抗癲癇藥（如 carbamazepine）、抗生素（如 sulfonamides）、Allopurinol 等。
考題變化注意！：題目可能問「SJS病人出現血壓下降、心跳加快、尿量減少，護理師應優先懷疑？」答案就是「低血容性休克」。或問「停止疑似誘發藥物」也是立即且重要的處置，但通常由醫師執行，護理師需密切觀察並報告新出現的皮疹。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在皮膚科或燒傷加護病房照顧一位因服用抗癲癇藥物新發生全身性紅疹、水疱，診斷為 SJS 的 28 歲女性。她主訴嘴唇和口腔劇痛，無法進食，您觀察到她背部和大腿有數片如燙傷般的皮膚正在脫落。

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即評估 生命徵象、意識狀態、計算皮膚脫落面積（使用九法則或手掌法）、建立兩條大管徑靜脈管路、放置導尿管監測每小時尿量。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是維持收縮壓 >90 mmHg，平均動脈壓 >65 mmHg，尿量 >30 mL/hr（或 >0.5 mL/kg/hr），電解質在正常範圍內。
3. 護理措施 (Intervention)：核心！ 遵醫囑進行積極的 靜脈輸液治療 (IV fluid therapy)，通常會使用晶質溶液 (Crystalloids) 如乳酸林格氏液 (Lactated Ringer's)。嚴格記錄輸出入量 (I&O)。脫落的皮膚區域以無菌凡士林紗布或專用的人工皮敷料覆蓋，絕對禁止任意撕除未脫落的表皮。執行口腔護理時使用非常柔軟的海綿棒和醫師處方的藥用漱口水，動作務必輕柔。
4. 再評估 (Reassessment)：每小時評估生命徵象、尿量、皮膚狀況及輸液反應，隨時調整照護計畫。

病患安全與注意事項 (Precautions)：環境必須保持溫暖（因體熱散失快），但避免使用電熱毯直接接觸皮膚。所有照護均需在嚴格無菌技術下進行。止痛藥（通常是靜脈注射的鴉片類藥物）應定時給予，勿等到病人疼痛難耐時才給藥。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
急性期 (最初24-72小時)	體液復甦、預防休克、停止致敏藥物、疼痛控制	生命徵象、尿量：每1-2小時 電解質：每6-12小時
亞急性期	無菌傷口照護、感染徵象監測、營養支持（常需全靜脈營養TPN）、心理支持	傷口狀況、體溫、白血球計數：每天 營養指標：定期
恢復期	復健、疤痕預防、衛教未來用藥禁忌	關節活動度、皮膚癒合狀況

學長姐的臨床經驗談：照顧 SJS 病人是身心極大的挑戰，病人外觀的改變和劇痛常使他們陷入憂鬱。除了專業的生理照護，您的同理心與鼓勵是他們康復的重要力量。記得，穩住生命徵象是第一步，後續漫長的傷口照護與心理重建同樣需要護理師的耐心與專業。把每次國考複習都當成是為未來臨床實戰儲備能量，理解「為什麼」要這樣做，會讓你的護理生涯走得更穩健、更有溫度！