A nurse is caring for a patient with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing intervention should be the highest priority?

Airway management is the highest priority in Stevens-Johnson syndrome due to potential mucosal involvement that can cause respiratory distress and airway obstruction. Other interventions like topical antibiotics, hydration, or pain management are important but secondary to maintaining airway patency.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗對於 史蒂芬斯-強森症候群 (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) 這種嚴重藥物不良反應的護理優先順序判斷。SJS 是一種會危及生命的皮膚與黏膜嚴重發炎反應，其病理機轉為廣泛的 表皮細胞壞死與脫離 (Epidermal necrosis and detachment)。護理的核心原則是遵循 核心！「ABC（呼吸道、呼吸、循環）」的急救優先順序，因為黏膜的侵犯是此疾病最致命的併發症來源。

正確答案依據 (Answer Rationale)：選項③「監測呼吸窘迫徵象並維持呼吸道通暢」是最高優先的護理措施。因為 SJS 的黏膜侵犯不僅限於皮膚，更常影響 口腔、咽部、氣管、支氣管及結膜。當口腔與呼吸道黏膜發生水疱、潰瘍、壞死及脫落時，會導致嚴重的 上呼吸道阻塞 (Upper airway obstruction)、吸入性肺炎，甚至需要插管。因此，持續評估呼吸音、呼吸型態、血氧飽和度 (SpO2)，並準備好維持呼吸道通暢的設備（如抽吸設備、氣管內管），是護理人員最首要的任務。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 在受影響的皮膚區域塗抹局部抗生素：雖然預防繼發性細菌感染很重要，但這屬於傷口照護的一部分，並非危及生命的立即性優先處置。且大範圍塗抹抗生素藥膏前，需先由醫療團隊進行嚴格的傷口評估與清潔。
② 鼓勵口服液體攝取以維持水分：混淆注意！ 維持體液與電解質平衡確實是 SJS 照護的重點，因為廣泛的皮膚損傷會導致大量體液流失。然而，當口腔黏膜嚴重受損時，患者可能因劇痛而無法經口進食飲水，此時維持水分的方法應優先考慮 靜脈輸液治療 (IV fluid therapy)，而非單純鼓勵口服。
④ 依需要給予止痛藥物以緩解不適：疼痛控制對於這類極度疼痛的患者至關重要，能提升舒適度與合作度。但在護理優先順序中，確保生命徵象穩定（尤其是呼吸道）永遠排在舒適性措施之前。

相關概念整理 (Related Concepts)：SJS 常與 毒性表皮壞死溶解症 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) 一起討論，兩者被視為同一疾病光譜的不同嚴重程度。主要鑑別在於體表面積 (BSA) 受影響的比例：SJS 通常 < 10% BSA，而 TEN > 30% BSA。最常見的誘發藥物包括抗癲癇藥（如 phenytoin、carbamazepine）、抗生素（如 sulfonamides、penicillins）、非類固醇消炎藥 (NSAIDs) 及別嘌呤醇 (allopurinol)。
概念整理：SJS/TEN 是皮膚與黏膜的嚴重免疫反應，護理優先順序為 ABC（呼吸道優先）。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先順序	理由與備註
監測並維持呼吸道	核心！ 最高 (第一優先)	黏膜水腫/脫落可能導致急性呼吸道阻塞，危及生命。
靜脈輸液與電解質監測	高 (第二優先)	廣泛皮膚損傷如同大面積燒傷，會造成大量體液與蛋白質流失。
疼痛控制	高	劇烈疼痛影響患者舒適度與治療配合度，常需強效止痛藥。
無菌傷口照護與感染預防	高	受損的皮膚是細菌感染的入口，需在無菌技術下進行。
眼睛照護	高	結膜侵犯可能導致角膜潰瘍、疤痕甚至失明，需眼科會診。

護理重點

• 病理機制：藥物特異性 T 細胞活化，導致角質細胞 (keratinocytes) 廣泛凋亡 (apoptosis)，表皮與真皮分離。
• 評估重點：生命徵象（尤其呼吸頻率、SpO2）、口腔與呼吸道黏膜狀況（聲音嘶啞、喘鳴聲 stridor）、皮膚脫落範圍（計算 BSA%）、眼睛分泌物或疼痛、尿液輸出量 (U/O)。
• 關鍵處置：立即停用可疑藥物、轉送加護病房或燒傷中心、必要時早期插管、給予靜脈輸液與營養支持、考慮使用免疫調節劑（如類固醇、IVIG）。

記憶技巧：記住口訣「呼、水、痛、菌、眼」來記憶 SJS 的五大護理重點順序：呼吸道與呼吸 → 水分與電解質平衡 → 痛覺控制 → 抗菌與感染預防 → 眼睛照護。
國考常考重點：SJS/TEN 在國考中幾乎必考其「最高優先的護理措施」（永遠是呼吸道管理），以及最常見的「誘發藥物」（抗癲癇藥、磺胺類抗生素）。
考題變化注意！：題目可能變化為「SJS 患者出現聲音嘶啞和喘鳴聲，護理師應優先採取何種行動？」答案會是「準備氣管插管用物並通知醫師」或「協助採高坐臥位並給予氧氣」這類直接處理呼吸道問題的措施。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在一般病房照顧一位因服用抗癲癇藥物新藥一週後，出現發燒、口腔潰瘍及全身紅疹進而診斷為 SJS 的 28 歲女性。她主訴喉嚨劇痛、吞嚥困難，且您注意到她的呼吸聲開始有些微弱的高頻音（喘鳴聲 stridor）。

護理處置策略 (Nursing Intervention)：

1. 評估 (Assessment)：立即評估呼吸狀態！聽診呼吸音、監測 SpO2、觀察是否有呼吸輔助肌使用、鼻翼搧動、發紺等呼吸窘迫徵象。同時快速檢查口腔黏膜，評估水腫與潰瘍範圍。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是維持呼吸道通暢，預防呼吸衰竭。
3. 護理措施 (Intervention)：
   • 核心！ 立即呼叫醫療團隊（醫師、呼吸治療師），並準備好 氣管內管插管 (Endotracheal intubation) 與緊急抽吸設備。
   • 協助病患採 高坐臥位 (High Fowler's position) 以利呼吸。
   • 依醫囑給予潮濕的氧氣。
   • 建立或維持一條大口徑的靜脈管路，以備給藥與輸液急需。
   • 持續監測生命徵象，特別是呼吸頻率與 SpO2 的趨勢變化。
4. 再評估 (Reassessment)：每 15-30 分鐘評估一次呼吸狀態與生命徵象，直到病情穩定。記錄任何細微的變化，因為呼吸道阻塞可能快速惡化。

病患安全與注意事項 (Precautions)：

• 絕對禁止強迫經口進食或飲水，以免嗆咳或加劇疼痛。
• 進行任何口腔護理或抽吸時，動作需極度輕柔，避免造成進一步黏膜損傷。
• 病患的皮膚非常脆弱，翻身或移動時需使用減壓墊並採用「床單搬運法」，避免摩擦造成更大面積的皮膚脫落。
• 所有照護都必須在嚴格無菌技術下進行，因為失去表皮屏障的患者極易發生敗血症。

護理照護流程

階段	護理重點	監測項目與頻率
急性期 (首24-72小時)	ABC優先、停用致敏藥物、轉送加護單位、建立靜脈管路、疼痛評估	生命徵象與 SpO2 每15-30分鐘、呼吸音每1-2小時、意識狀態每小時、嚴格記錄輸入輸出量 (I/O)
亞急性期 (穩定後)	無菌傷口照護（如使用銀離子敷料）、靜脈營養支持 (TPN)、眼睛潤滑與保護、心理支持	傷口狀況與感染徵象每日評估、營養指標（白蛋白、前白蛋白）定期抽血、疼痛分數每4-8小時
恢復期與出院準備	漸進式復健、疤痕護理教育、藥物過敏標示與衛教、精神心理追蹤	皮膚癒合進度、關節活動度、病患與家屬衛教理解程度

學長姐的臨床經驗談：「照顧 SJS 病患是內外科護理中壓力極大的挑戰之一，因為病情變化可以非常快速。記住，當你發現病患『聲音變了』（嘶啞）、或是呼吸出現『咻咻聲』（stridor），這不是等一下再處理的事，這是紅色警報 (Red Flag)！立即啟動你的急救反應。這種時刻，你紮實的 ABC 評估訓練與優先順序判斷能力，就是守護病患生命的最關鍵防線。把每次國考題的優先順序練習，都當成是在模擬臨床的決策瞬間，你會學得更深、記得更牢。」