A nurse is caring for a client diagnosed with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing intervention should be the highest priority?

Airway monitoring is the highest priority in SJS due to mucosal involvement that can rapidly lead to respiratory compromise. Other interventions like topical antibiotics, corticosteroids, and hydration are important but secondary to airway management.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗對於 史蒂芬斯-強森症候群 (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) 這種嚴重藥物不良反應的護理優先順序判斷。SJS 是一種會影響皮膚與黏膜的嚴重過敏反應，其病理核心是廣泛的 表皮壞死與剝離 (Epidermal necrosis and detachment)。護理優先順序必須遵循 核心！「ABC：呼吸道 (Airway)、呼吸 (Breathing)、循環 (Circulation)」的急救原則。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 在 SJS 中，口腔、咽喉、氣管等黏膜會發生水泡、潰瘍與剝離，可能導致 呼吸道水腫 (Airway edema)、阻塞 (Obstruction)，甚至需要插管。因此，持續監測呼吸窘迫與呼吸道受損的徵象是絕對的護理優先事項。任何其他措施都必須在確保呼吸道通暢的前提下進行。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)： ① 混淆注意！ 雖然受損皮膚需要照護以預防感染，但局部抗生素的塗抹並非最高優先。在急性期，大範圍的皮膚破損可能更適合使用無菌敷料與濕敷療法，且必須在穩定生命徵象後執行。
③ 混淆注意！ 全身性皮質類固醇 (Systemic corticosteroids) 在 SJS 治療中的角色仍有爭議，並非所有病患都常規使用，且給藥時機與劑量需嚴格評估。它是一個重要的醫療處置，但並非護理人員可自行決定的「立即」優先事項，且其優先性低於呼吸道監測。
④ 混淆注意！ 鼓勵口服攝取液體以預防脫水是重要的支持性護理，尤其當口腔黏膜嚴重受損時，可能需要靜脈輸液補充。然而，若病患已出現呼吸道水腫或吞嚥困難，強行鼓勵口服攝取可能增加吸入性肺炎 (Aspiration pneumonia) 的風險。此措施必須在評估呼吸道安全後才能執行。

相關概念整理 (Related Concepts)：SJS 與毒性表皮壞死溶解症 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) 屬於同一疾病譜系，TEN 的皮膚剝離面積更大（>30%體表面積）。常見誘發藥物包括抗癲癇藥、抗生素、非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs) 等。護理重點除了呼吸道管理，還包括 無菌傷口照護 (Aseptic wound care)、疼痛控制 (Pain management)、體液與電解質平衡 (Fluid and electrolyte balance)，以及預防敗血症 (Sepsis)。
概念整理：SJS 護理最高優先順序 = 呼吸道 (Airway) 安全 > 呼吸 (Breathing) > 循環 (Circulation) > 皮膚照護/體液平衡/疼痛控制。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先性	理由與注意事項
監測呼吸道	核心！最高	黏膜剝離可能迅速導致呼吸道阻塞，危及生命。
靜脈輸液補充	高	因皮膚屏障喪失與口腔疼痛導致攝取不足，需監測 尿量 (>0.5 mL/kg/hr)。
無菌傷口照護	高	預防感染（主要死因之一），使用無菌、非黏性敷料。
疼痛控制	高	廣泛皮膚黏膜損傷導致劇烈疼痛，影響合作與舒適。
給予皮質類固醇	依醫囑	非例行首選，使用時需嚴密監測感染與血糖。

護理重點：評估要點：每1-2小時評估呼吸音、呼吸費力程度、喘鳴音 (Stridor)、聲音沙啞、口腔黏膜水泡/潰瘍範圍。監測數據：血氧飽和度 (SpO2 >95%)、呼吸速率 (12-20次/分)，若出現 SpO2下降、呼吸速率加快、使用呼吸輔助肌，立即通報。
記憶技巧：口訣「SJS，先顧A（Airway）」。想像病患嘴巴、喉嚨都破皮腫起來，當然要先確保他能呼吸！
國考常考重點：SJS/TEN的最高優先護理措施、常見誘發藥物（如：Carbamazepine, Allopurinol, Sulfonamides）、以及與其他皮膚疾病（如：川崎氏病、猩紅熱）的鑑別。
考題變化注意！：題目可能改問「SJS病患出現哪種症狀時需立即通報？」答案會是「呼吸困難、喘鳴音」。或問「應暫停哪種藥物？」答案會是「最近新開始使用的可疑藥物」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在皮膚科病房照顧一位因服用抗癲癇藥物新發生 史蒂芬斯-強森症候群 (SJS) 的 28 歲女性。她主訴口腔劇痛、吞嚥困難，且您觀察到她嘴唇有血痂，呼吸時偶爾有輕微的「咻咻」聲。

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即進行系統性呼吸道評估。聽診呼吸音（注意是否有喘鳴音）、計數呼吸速率、監測 血氧飽和度 (SpO2)、評估是否使用頸部或肋間輔助肌呼吸。同時評估口腔黏膜損傷範圍。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是維持呼吸道通暢，預防呼吸衰竭。次要目標是提供足夠的體液、控制疼痛、預防皮膚感染。
3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 呼吸道管理：將病床頭搖高，備妥 氣管內管插管 (Endotracheal intubation) 設備及緊急氣切包於床邊。依醫囑給予濕潤的氧氣。
- 體液補充：因口腔疼痛，暫不鼓勵經口攝取。建立或維持靜脈管路，依醫囑給予輸液，嚴格監測輸入輸出量 (I/O)。
- 傷口與疼痛照護：與醫療團隊討論使用靜脈自控式止痛 (PCA) 或強效止痛藥。執行傷口照護時嚴格遵守無菌技術，使用醫師處方的特殊敷料（如：含銀離子敷料）。
4. 再評估 (Reassessment)：每小時評估生命徵象與呼吸狀態，監測傷口有無感染徵象（紅、腫、熱、痛、滲出液變色），定期抽血追蹤電解質與感染指標。

病患安全與注意事項 (Precautions)： - 禁忌：避免使用黏性過強的膠帶固定管路或敷料，以免造成進一步皮膚損傷。 - 給藥注意：若使用類固醇，需監測血糖及感染跡象。 - 感染控制：執行嚴格的接觸隔離防護措施，所有人員進入病室需穿隔離衣、戴手套，因病患皮膚屏障喪失，極易發生敗血症。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
急性期 (首24-72小時)	1. 持續呼吸道監測與準備 2. 建立靜脈輸液管路 3. 啟動接觸隔離 4. 給予強效止痛	生命徵象與 SpO2：每1小時 呼吸評估：持續性 尿量：每小時記錄
穩定期	1. 系統性無菌傷口照護 2. 營養支持（可能需鼻胃管餵食） 3. 心理支持與衛教	傷口狀況：每次換藥時 感染指標（WBC, CRP）：每日 營養攝取量：每日
恢復期	1. 漸進式口腔與皮膚功能復健 2. 詳細藥物過敏史衛教 3. 安排追蹤	皮膚癒合進度 病患與家屬衛教理解程度

學長姐的臨床經驗談：「照顧 SJS 病患壓力很大，因為病情變化可以非常快速。永遠要把『呼吸道』放在心中第一位。記得，你的警覺性與系統性評估，是預防病患惡化為呼吸衰竭的關鍵防火牆。同時，這類病患因外觀改變與劇痛，心理創傷很深，在執行技術性護理的同時，別忘了給予溫暖的眼神與話語支持，這正是護理專業中『人』的價值所在。」