A nurse is caring for a patient with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing action should be the highest priority?

The highest priority is maintaining strict aseptic technique and monitoring for infection because SJS causes widespread skin loss, leading to high risk of secondary bacterial infections, the main cause of mortality. Other interventions like corticosteroids or topical antibiotics are less critical or may increase risks.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗對於 史蒂芬強生症候群 (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) 這個嚴重藥物不良反應的護理優先順序判斷。SJS 是一種會導致表皮廣泛壞死、脫落的嚴重皮膚黏膜反應，其病理核心是 表皮與真皮分離 (Epidermal detachment)，形成類似二度燒傷的傷口。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 在 SJS 的照護中，預防與監測感染是絕對的護理優先順序。因為大面積的皮膚屏障喪失，使得體液、電解質流失，並為細菌提供了絕佳的入侵門戶。核心！ 繼發性敗血症 (Secondary sepsis) 是 SJS 患者最主要的死亡原因。因此，維持嚴格的無菌技術 (Strict aseptic technique) 進行所有傷口護理、靜脈管路照護，並密切監測生命徵象與傷口變化以早期發現感染徵兆，是挽救生命的關鍵措施。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
② 混淆注意！ 雖然皮質類固醇 (Corticosteroids) 在 SJS 的治療中可能被使用以抑制過度的免疫反應，但其使用時機、劑量與療效在臨床上仍有爭議，且並非所有患者都適用。更重要的是，它會抑制免疫系統，增加感染風險，因此不應視為最高優先的護理措施，而是需謹慎執行的醫囑項目。
③ 局部抗生素 (Topical antibiotics) 的塗抹需要依據醫囑與傷口培養結果，且必須在嚴格的無菌技術下進行。盲目地塗抹於所有受影響區域並非優先事項，且不當使用可能導致抗藥性或過敏。
④ 鼓勵口服液體攝取以預防脫水確實是重要的支持性護理措施，因為黏膜（口腔、結膜、生殖道）的受損會影響進食與水分攝取。然而，在急性期，患者常因嚴重口腔潰瘍而無法經口攝取足夠水分，此時 靜脈輸液治療 (IV fluid therapy) 才是維持體液平衡的主要方式。因此，此措施雖重要，但相較於直接威脅生命的感染風險，其優先順序較低。

相關概念整理 (Related Concepts)：SJS 與毒性表皮壞死溶解症 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) 屬於同一疾病譜，常由藥物（如：抗癲癇藥、抗生素、非類固醇消炎藥）引發。護理重點仿照大面積燒傷的照護原則：保護皮膚、預防感染、維持體液電解質平衡、疼痛控制與心理支持。
概念整理：SJS 護理最高優先順序 = 感染預防（因皮膚屏障喪失，敗血症是主要死因）。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先順序與原因	注意事項
嚴格無菌技術與感染監測	核心！ 最高優先。皮膚缺損導致高感染風險，敗血症是主要死因。	所有傷口護理、換藥、管路照護均需執行。監測體溫、白血球、傷口分泌物。
皮質類固醇給藥	中等優先。醫囑治療，但非護理獨立措施，且可能增加感染風險。	需嚴格遵從醫囑劑量與時程，並監測血糖、感染徵象等副作用。
鼓勵口服攝取	重要但非最優先。支持性護理，但急性期常需依賴靜脈輸液。	評估口腔黏膜受損程度，提供冰涼流質或全靜脈營養(TPN)支持。

護理重點：病理：表皮細胞凋亡導致皮膚黏膜分離。評估：監測體溫、生命徵象、皮膚脫落面積（使用SCORTEN評分）、黏膜狀況、攝入輸出量(I/O)。正常/異常值：體溫 > 38.3°C 可能暗示感染；白血球計數異常升高或降低均需警惕。
記憶技巧：口訣「防感染，保性命；皮膚破，菌易進」。將 SJS 想像成「內在的嚴重燒傷」，就能理解為何感染控制是首要任務。
國考常考重點：SJS/TEN 的首要護理診斷一定是「感染風險」或「皮膚完整性受損」，最高優先的護理措施必定與無菌技術、感染預防相關。常與藥物過敏、燒傷護理概念一起出題。
考題變化注意！：題目可能改問「SJS患者出現發燒和意識改變，護理師應優先懷疑什麼？」答案應為「敗血症 (Sepsis)」。或問「照護SJS患者傷口時，應採用何種技術？」答案為「無菌技術 (Aseptic technique)」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在燒傷中心或內科加護病房照顧一位因服用抗癲癇藥物新藥而引發 SJS 的 28 歲女性。她全身超過 20% 體表面積有標靶狀紅疹、水泡及表皮脫落，口腔及眼結膜嚴重潰瘍，無法進食，正接受靜脈輸液與止痛治療。

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即評估 生命徵象 (Vital signs)、意識狀態 (Level of consciousness)、皮膚脫落範圍與程度、所有黏膜損傷狀況、疼痛分數，並計算攝入輸出量。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是「病患在住院期間不出現敗血症徵象」。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 感染控制：將病患安置於單人房，執行接觸隔離 (Contact Precautions)。所有進入病房的人員（包含您自己）必須穿戴隔離衣、手套。進行傷口護理時，使用無菌生理食鹽水清洗，並以無菌凡士林紗布或專用敷料（如矽膠敷料）覆蓋，絕對禁止使用黏性膠帶直接黏貼於脆弱皮膚上。 - 體液與營養支持：嚴格監測 I/O，維持靜脈輸液通暢。與營養師合作，儘早開始全靜脈營養 (TPN) 或鼻胃管餵食，以滿足高代謝需求。 - 疼痛與舒適護理：定時評估疼痛，並在換藥等疼痛性操作前預先給予止痛藥。提供減壓床墊，協助擺位以減少受壓。 - 黏膜護理：口腔護理使用不含酒精的漱口水或醫師處方的藥用漱口水。眼睛護理需會診眼科，使用無菌人工淚液或藥膏，預防角膜潰瘍與沾黏。 4. 再評估 (Reassessment)：每班至少監測體溫 4 次，觀察傷口有無膿性分泌物、異味或周圍紅腫加劇。隨時警覺病患是否出現心搏過速、呼吸過快、低血壓、意識變化等敗血症徵兆。

病患安全與注意事項 (Precautions)：核心！ 禁用可能引起過敏的藥物，並在病歷最前頁清楚標示過敏藥物。皮質類固醇使用期間需監測血糖與腸胃道出血跡象。換藥時動作務必輕柔，避免造成進一步的皮膚損傷。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/項目
急性期 (住院初期)	1. 感染預防（隔離、無菌換藥） 2. 體液復甦與電解質監測 3. 疼痛控制 4. 停止致敏藥物	生命徵象：每1-2小時 攝入輸出量：每小時/每班 傷口評估：每班 實驗室數據：每日（CBC, Electrolytes）
穩定期/恢復期	1. 營養支持與傷口癒合促進 2. 漸進性活動與復健 3. 心理社會支持與衛教	營養攝取量：每日 傷口癒合進度：每日 疼痛與舒適度：每班

學長姐的臨床經驗談：「照顧 SJS 病患是極具挑戰性的，看著他們全身皮膚脆弱如紙，連翻身都要萬分小心。這時你會深刻體會到，護理師的雙手不僅是執行技術，更是守護生命防線的最前線。每一次的無菌換藥，都是在為病患築起對抗感染的堡壘。記住，『預防永遠勝於治療』，在國考和臨床上都是鐵則。把病理機制（皮膚屏障喪失→感染風險）和護理措施（無菌技術）牢牢連結，你就能在複雜情境中做出最正確的判斷！」