55세 남성이 건강검진에서 발견된 조기 위암으로 내시경 점막하 박리술을 시행받았다. 병리 결과는 다음과 같다… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
55세 남성이 건강검진에서 발견된 조기 위암으로 내시경 점막하 박리술을 시행받았다. 병리 결과는 다음과 같다. 이 환자에서 추가 치료로 가장 적절한 것은?
병리 소견: poorly differentiated adenocarcinoma, 병변 크기 1.8 cm, 점막하층 침범 깊이 600 μm, 궤양 없음, 절제연 음성, 림프관 침윤 있음
1내시경 추적 관찰
2추가 내시경 점막하 박리술
3위 부분절제술 및 림프절 절제술✓ 정답
4전신 항암화학요법
5방사선 치료
해설
림프절 전이 위험이 있는 non-curative ESD 소견이므로 수술적 절제가 필요합니다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
본 증례는 조기 위암으로 내시경 절제 후 병리 결과에서 점막하층 침범이 있으며 림프관 침윤이 동반되어 있습니다. 조기 위암에서 ESD 후 추가 치료 여부는 림프절 전이 위험에 따라 결정됩니다. 점막하 침범이 500 μm 이상이거나 림프관 또는 혈관 침윤이 있는 경우는 림프절 전이 위험이 높아 내시경 치료만으로는 불충분합니다. 따라서 근치적 치료를 위해 위 절제술과 함께 림프절 절제가 필요합니다.
오답 분석:
① 정기적인 내시경 추적 관찰
→ curative ESD 조건을 만족할 때만 가능합니다. 본 증례는 해당하지 않습니다.
② 추가 내시경 점막하 박리술
→ 절제연 양성 등 국소 잔존 병변이 의심될 때 고려됩니다. 림프절 전이 위험에는 대응하지 못합니다.
③ 위 부분절제술 및 림프절 절제술
→ 정답입니다. 림프절 전이 위험이 있는 경우 표준 치료입니다.
④ 전신 항암화학요법
→ 전이성 또는 진행성 위암에서 시행합니다.
⑤ 방사선 치료
→ 위암에서 1차 치료로 사용되지 않습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 남성이 지속적인 상복부 불편감과 체중 감소로 내원했습니다. 위내시경 검사에서 위 전정부에 궤양성 병변이 발견되었고, 생검을 시행했습니다.
진단적 접근: 생검 조직을 현미경으로 관찰합니다. 병리과 의사는 조직에서 잘 형성된 선관 구조를 확인하고, Lauren 분류 상 장형 위암으로 진단합니다. 이는 헬리코박터 파일로리 감염과 만성 위축성 위염의 경로를 따르는 경우가 많습니다. 반면, 젊은 환자에서 발견되고 가족력이 있는 미만성 침윤성 병변은 생검에서 인상세포가 산재해 있어 확산형 위암을 의심하게 합니다.
치료 계획: Lauren 분류 자체가 치료법을 직접 결정하지는 않지만, 예후와 연관성이 있습니다. 일반적으로 장형이 확산형보다 예후가 양호한 경향이 있습니다. 치료는 TNM 병기, 환자 상태에 따라 수술, 항암화학요법, 방사선치료 등을 결정합니다.
주의사항: 확산형 위암은 E-cadherin 결핍으로 인해 경계가 불분명하고 점막하층을 따라 널리 퍼지는(linitis plastica) 양상을 보일 수 있어, 수술 전 영상 검사로 침범 범위를 정확히 평가하는 것이 중요합니다.
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