•내적요인: 낙상 과거력, 고령, 감각기능저하, 보행장애, 정신기능장애, 낙상에 대한 두려움, 급성과 만성질환, 근골격계 장애 등
•외적요인: 3∼4개 이상의 약물 복용, 불충분한 조명, 부적절한 보조도구의 사용, 불충분한 지지도구, 신체보호대 적용, 침상난간의 사용, 바닥의 상태, 욕실과 화장실에서의 보조지지도구의 결여 등
심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 낙상 위험요인을 내적 요인과 외적 요인으로 구분하는 능력을 평가합니다.
내적 요인은 환자 개인에게 내재된 특성이나 상태로, 환자 자신의 신체적, 정신적, 생리적 조건에서 기인하는 요인입니다. 예를 들어, 급성질환 상태(예: 급성 감염, 탈수, 저혈당, 심혈관계 증상)는 환자의 인지기능, 체력, 균형감각을 급격히 저하시켜 낙상 위험을 높입니다. 이는 환자 내부의 변화에서 비롯된 위험이므로 내적 요인에 해당합니다.
외적 요인은 환자 외부의 환경이나 처치, 관리와 관련된 요인입니다. 보기 1, 3, 4, 5는 모두 환자를 둘러싼 환경적 요소(조명, 보조도구)나 의료적 처치(약물 복용, 신체보호대)에 해당하므로 외적 요인입니다.
국시 빈출 포인트
낙상 위험요인 구분은 자주 출제됩니다. 간단히 구분하는 법은 "환자 안에 있는가(내적), 환자 밖에 있는가(외적)"을 생각해보세요. 나이, 질병, 두려움, 인지장애는 내적, 약물, 환경, 보조기구, 제한장치는 외적입니다. 특히 혼동 주의! '3~4개 이상의 약물 복용'은 외적 요인입니다. 약물 자체는 외부에서 투여되며, 다약제 복용은 약물 상호작용이나 부작용을 통해 간접적으로 위험을 높이지만, 그 원인이 외부(투약)에 있기 때문입니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
실제 임상에서 낙상 위험평가 도구(예: Morse Fall Scale)를 사용할 때, 내적 요인과 외적 요인을 종합적으로 사정해야 합니다. 급성질환 상태의 환자를 접했을 때의 우선순위 간호 중재는 다음과 같습니다.
1. 즉각적인 안전 확보: 침상 난간을 올리고, 침대는 가장 낮은 높이로 조정하며, 호출벨과 필수품을 손이 닿는 곳에 배치합니다.
2. 활력징후와 상태 모니터링: 낙상 위험을 높일 수 있는 저혈압, 빈맥, 저혈당, 통증, 호흡곤란 등의 징후를 주기적으로 평가합니다.
3. 다학제적 협력: 의사에게 환자의 급성 상태를 알리고, 필요시 물리치료사와 함께 보행 훈련을 계획하거나 약사와 함께 투약을 재검토합니다.
4. 환자 및 보호자 교육: 갑작스럽게 일어나지 않도록 하고, 도움이 필요할 때는 반드시 호출벨을 누르게 교육합니다.
선배 간호사의 한마디
"환자분이 평소에 멀쩡하셨더라도, 감기몸살 때문에 어지럽다고 하시면 바로 '낙상 레드카드'에요. 몸 상태가 변하면 균형감과 힘도 함께 변한다는 걸 꼭 기억하세요!"
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.