다음과 같은 노인의 상황에서 가장 낙상 위험이 높은 항목은?

Morse 낙상위험 사정도구와 병원간호사회의 낙상위험 사정도구를 기준으로 하여 사례와 같은 상황에서는 보조도구를 이용하는 대상자의 낙상위험이 가장 크다.

간호 핵심 해설 이 문제는 낙상 위험 사정에서 각 요인의 상대적 중요도를 평가하는 능력을 묻고 있어요. 주어진 상황에서 가장 높은 위험을 부여해야 하는 항목을 찾는 문제죠.

정답인 "기구 보행"은 Morse 낙상 사정 도구(Morse Fall Scale, MFS)에서 가장 높은 가중치(30점)를 가지는 항목이에요. 보행 시 지팡이, 보행기, 가구 등에 의지하는 것은 보행 보조 상태로, 균형과 이동 능력에 심각한 제한이 있음을 의미해 낙상 위험이 매우 높아집니다.

혼동 주의! 다른 선택지들을 분석해볼게요.
• 나이 69세: Morse 도구에서는 나이가 70세 이상일 때 위험 요인으로 간주합니다. 69세는 해당 기준에 미달하므로 낙상 위험 점수에 기여하지 않아요.
• 낙상 과거력 없음: 낙상 과거력은 중요한 위험 요인이지만, 이 경우 '없음'이므로 위험을 낮추는 요소일 뿐, 위험을 높이는 항목은 아니에요.
• 보청기 사용: 시력, 청력 장애는 환경 인지에 영향을 줄 수 있지만, Morse 도구의 주요 평가 항목에는 포함되지 않아요. 다른 도구에서는 고려사항일 수 있습니다.
• 지남력 2가지 있음: 지남력(시간, 장소, 사람) 장애는 인지 기능 저하를 의미하며 위험 요인입니다. Morse 도구에서는 '정신 상태' 항목으로 평가되지만, '기구 보행'에 비해 점수 가중치가 낮아요.

따라서, 표준화된 낙상 위험 사정 도구의 체계에 따라 평가할 때, "보행 보조" 상태가 가장 결정적인 고위험 요인이 됩니다.

국시 빈출 포인트
낙상 위험 사정 도구(Morse, Hendrich II 등)의 핵심 평가 항목과 가중치를 반드시 외워야 해요. 특히 Morse 도구의 6가지 항목(낙상 과거력, 이차 진단, 보행 보조, 정맥 주사/헤파린 락, 보행 상태, 정신 상태)과 그 점수를 구분할 줄 알아야 합니다. "보행 보조"는 최고 점수 항목이라는 걸 기억하세요!

간호 임상 실무 가이드 실제 병동에서 이 환자를 맞이한다면, 간호사는 다음과 같이 체계적으로 접근해야 해요.

1. 즉각적인 안전 확보: "기구 보행"이 확인된 순간, 가장 먼저 낙상 예방 팔찌를 착용시키고, 침대와 의자는 낮은 위치로 조정하며, 침대 난간을 올려야 합니다. 이동 시에는 반드시 간호사나 보호자가 동반해야 해요.
2. 포괄적 사정: Morse 점수를 공식적으로 산정합니다. 기구 보행(30점) + 지남력 장애(정신 상태 장애로 15점)를 합산하면 45점 이상이 되어 고위험군으로 분류, 더 강화된 중재가 필요합니다.
3. 환경 관리: 보청기를 착용하고 있으므로, 말을 똑똑하고 명확하게 하며, 필요시 서면으로 소통합니다. 복도와 병실 바닥이 건조하고 장애물이 없는지 확인하세요.
4. 교육 및 관찰: 환자와 보호자에게 낙상의 위험성과 도움 요청의 중요성을 설명합니다. 특히 화장실 이용 시(야간 포함) 반드시 도움을 요청하도록 교육해요.

선배 간호사의 한마디 "도구를 잡고 걷는 모습을 보는 순간, 머릿속에 '위험 30점'이 떠올라야 해요. 나이나 다른 조건보다 훨씬 확실한 위험 신호니까, 서류에 체크하는 것보다 먼저 실제 안전 조치를 취하는 게 우선이에요."