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학습 자료 둘러보기 →간호진단: 상해 위험성
섬망 상태는 일시적 환각, 착각, 정신운동성 초조, 불안증, 전신성 발작 등으로 인해 상해위험성이 있을 수 있음
| 간호 문제 | 섬망과의 관련성 | 우선순위 판단 |
|---|---|---|
| 상해 위험성 | 환각, 착각, 정신운동성 초조로 낙상, 발관, 피부 손상 등 직접적 신체 손상 가능성 | 최우선 - 생명과 안전을 직접 위협 |
| 불안 | 지각 왜곡과 환경 인식 저하로 인한 두려움, 초조 | 상해 예방 후 병행 중재 |
| 기억장애 | 급성 인지기능 저하로 단기 기억과 주의력 손상 | 섬망 회복 시까지 지속 관찰 |
| 자기돌봄결핍 | 혼돈과 주의력 저하로 일상생활 수행 불가 | 안전 확보 후 보조 제공 |
| 사회적 상호작용장애 | 의사소통과 현실 인식의 어려움 | 급성기 이후 재활 단계에서 접근 |
섬망 환자는 환각과 착각, 정신운동성 초조로 인해 낙상, 튜브 자가 발관, 피부 손상 등 직접적 신체 상해 위험이 크다. 간호사는 의식 수준 변동, 지남력, 환각·착각 존재, 초조 양상을 관찰하고 안전 확보를 최우선 목표로 삼아야 한다.
침상 주변의 위험 물건을 제거하고 낙상 예방 조치를 적용한다. IV 라인 등 치료 장치를 스스로 뽑지 못하도록 관찰을 강화하되, 과도한 진정이나 신체 억제 없이 초조를 관리하는 균형이 필요하다.
섬망은 일시적이고 가역적인 경우가 많지만 초조 상태에서 발생한 낙상이나 발관은 돌이킬 수 없는 결과를 초래할 수 있다. 불안 완화나 기억력 회복 중재보다 안전한 환경 조성이 선행되어야 한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.