자궁 무력증에 의한 산후 출혈에서 1차 자궁 마사지와 자궁 수축제 투여 후에도 출혈이 지속될 때 다음 단계로 고려되는 치료는?

약물 치료에 반응하지 않는 자궁 무력증에서는 자궁압탕구(Bakri balloon, Foley catheter 등)를 자궁강 내에 삽입하여 물리적 압박으로 출혈을 조절한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 산후 출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)의 단계적 치료 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 자궁 무력증(Uterine Atony)으로 인한 산후 출혈입니다. 자궁 무력증은 산후 출혈의 가장 흔한 원인(약 70-80%)으로, 자궁이 수축하지 않아 혈관이 열린 채로 있어 지속적인 출혈이 발생합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 산후 출혈 치료는 단계적 접근(Stepwise Approach)이 원칙입니다. 1차 치료(자궁 마사지 + 자궁 수축제)에 실패한 경우, 다음 단계는 비수술적(non-surgical) 물리적 압박법입니다. 자궁압탕구(Uterine Tamponade Balloon, e.g., Bakri balloon)를 자궁강 내에 삽입하여 팽창시켜 자궁벽에 직접 압력을 가해 출혈을 멈추게 합니다. 이는 수술적 개입 전에 시도해야 할 중요한 중재술로, 많은 경우 출혈을 효과적으로 조절하여 자궁 적출술을 피할 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 전혈 수혈은 지지 요법(Supportive Care)입니다. 출혈의 원인을 치료하는 것이 아니므로, 활발한 출혈이 지속되는 상황에서의 '다음 치료 단계'가 될 수 없습니다.
② 자궁 적출술은 최후의 수단(Last Resort)입니다. 모든 보존적 치료(압탕구, 색전술 등)에 실패한 후 생명을 위협하는 지속적 출혈에서 고려됩니다.
③ 경관 봉합술은 자궁경관 열상(Cervical Laceration)이 출혈 원인일 때 시행하는 치료법입니다. 자궁 무력증에는 효과가 없습니다.
⑤ 자궁 동맥 색전술은 효과적인 중재 시술이지만, 일반적으로 압탕구 실패 후 또는 동시에 고려됩니다. 최신 가이드라인도 압탕구를 선행할 것을 권고하는 경우가 많습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 32세 여성, 질식 분만 후 1시간. 태반이 완전히 배출되었으나, 자궁이 무르고 단단히 촉지되지 않으며 질을 통한 활발한 출혈이 지속됩니다. 이미 자궁저 마사지를 시행하고 옥시토신 정주를 했지만 출혈량이 줄지 않습니다. 활력 징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분입니다.

진단적 접근: 1) 출혈 원인 재평가(4T: Tone, Trauma, Tissue, Thrombin). 2) 혈액 검사(CBC, 응고 검사). 3) 다음 단계 치료: 자궁압탕구 삽입 시도.

치료 계획: Bakri balloon 등을 삽입하여 생리식염수로 팽창시킨 후, 출혈이 조절되는지 관찰. 조절되면 12-24시간 후 제거. 조절되지 않으면 자궁 동맥 색전술 또는 수술적 탐색술(Exploratory Laparotomy)로 진행.

주의사항: 압탕구 삽입 전 반드시 자궁강 내 잔류 태반 조직이나 큰 열상을 배제해야 합니다. 삽입 후에도 출혈이 지속되면 '가면 출혈(Concealed Hemorrhage)' 가능성을 염두에 두고 즉시 다음 단계로 진행해야 합니다.