[환자 정보]
• 이름: 김OO
• 나이: 72세
• 성별: 남성
• 직업: 무직 (전직 공장 근로자)
• 기저질환: 당뇨병(Diabetes Mellitus), 만성 폐쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)
[주 호소 및 현병력]
3일 전부터 시작된 기침, 농색 객담, 발열 및 호흡곤란으로 내원했습니다. 기침은 점점 심해졌으며, 녹색을 띤 끈적한 가래를 동반합니다. 당일 아침부터는 체온 38.5°C의 고열이 있고, 평소보다 호흡이 더욱 힘들어져 응급실을 방문했습니다.
[과거력/사회력]
• 과거력: 제2형 당뇨병 10년차, COPD 5년차. 둘 다 약물로 관리 중입니다.
• 사회력: 30갑년의 흡연력이 있으나, COPD 진단 후 5년 전 금연했습니다. 음주는 사회적 음주 수준.
[활력징후]
• 혈압(Blood Pressure): 135/85 mmHg
• 맥박(Pulse): 110회/분 (빈맥)
• 체온(Body Temperature): 38.5°C
• 호흡(Respiration): 28회/분 (빈호흡, 호흡곤란 관찰)
• SpO2: 90% (실내 공기 호흡 시)
[신체검진 소견]
의식은 명료하지만 피로해 보입니다. 청진 상 우측 하엽에서 수포음(Crackles)과 기관지음(Bronchial breath sounds)이 청진됩니다. 가슴 두드림 시 우측 하엽에서 둔탁음(Dullness)이 확인됩니다.
[의심 진단명]
세균성 폐렴(Pneumonia)이 강력히 의심됩니다. 기저질환(당뇨, COPD)으로 인해 면역력이 저하되어 취약한 상태입니다.
[간호 중재 및 치료 방향]
1. 산소 요법(Oxygen therapy)을 시작하여 SpO2를 94% 이상으로 유지합니다.
2. 정확한 원인균 규명을 위해 객담 배양 및 감수성 검사(Sputum culture & sensitivity)를 의뢰합니다. 이때, 항생제 투여 전, 이른 아침 식사 전에 깊게 기침하여 나온 객담을 채취하도록 환자 교육과 도움을 제공합니다.
3. 의사는 경험적 항생제(Empiric antibiotics)를 처방할 수 있으나, 배양 결과에 따라 표적 치료로 전환될 예정입니다.
4. 해열제 투여, 수분 공급, 휴식 유도를 위한 간호를 제공합니다.
5. 호흡곤란 완화를 위해 상체를 높인 체위를 유지하도록 도와줍니다.
[환자 교육 내용]
"김님, 정확한 검사를 위해 아침에 일어나자마자, 아무것도 먹거나 마시기 전에 깊게 기침해서 나오는 가래를 이 특수 용기에 받아야 해요. 밤새 폐에 모인 가래를 검사해야 어떤 균이 폐렴을 일으키는지 정확히 알 수 있고, 그 균에 딱 맞는 약을 쓸 수 있거든요. 만약 아침에 채취하기 어렵다면 꼭 간호사에게 말씀해주세요."