30세 남자가 주먹에 맞은 후 우측 눈의 시력 저하를 주소로 응급실에 내원했다. 전방에 혈액이 고여있다. 안압은 25mmHg이다. 진단은?

둔탁한 외상 후 전방에 혈액이 고이는 것은 전방출혈(hyphema)이다. 안정, 머리 상승, 안압 조절이 필요하며, 재출혈(3-5일)을 주의해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 둔탁한 외상(주먹에 맞음) 후에 발생한 전방출혈(Hyphema)의 전형적인 증례입니다. 핵심 소견은 "전방에 혈액이 고여있다"는 것입니다. 전방출혈은 각막과 홍채 사이의 전방(Ant chamber)에 혈액이 고이는 상태로, 주로 홍채나 섬모체의 혈관 손상으로 인해 발생합니다. 안압이 25mmHg로 상승한 것은 혈액 응고물이 방수(Aqueous humor)의 배출 경로(섬모체돌기 -> 후방 -> 동공 -> 전방 -> 섬모체정맥)를 막아 이차성 녹내장(Secondary glaucoma)을 유발했기 때문입니다.

정답 근거 및 기전: 외상 후 시력 저하와 함께 전방에 혈액이 관찰된다면, 가장 먼저 의심해야 할 진단은 전방출혈입니다. 이는 안과 외상에서 매우 흔한 합병증입니다. 안압 상승은 혈액 성분이 섬모체돌기나 섬모체정맥을 막거나, 혈액 응고물이 동공을 막아 방수의 흐름을 차단함으로써 발생합니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 결막하출혈(Subconjunctival hemorrhage)은 결막 아래의 혈관 파열로, 눈의 흰자위가 빨갛게 보이지만 시력 저하나 안압 상승을 동반하지 않으며, 전방에 혈액이 고이지 않습니다.
감별 포인트! ③ 유리체 출혈(Vitreous hemorrhage)은 유리체강 내에 출혈이 있어 환자가 "검은 점이 떠다닌다"거나 "거미줄 같은 것"을 호소하며, 검안경으로 후방을 관찰해야 진단 가능합니다. 전방은 깨끗합니다.
감별 포인트! ④ 망막하 출혈(Subretinal hemorrhage)과 ⑤ 망막전/망막하/맥락막 출혈은 황반부에 발생하면 시력 저하를 유발하지만, 전방에 직접 혈액이 관찰되지 않으며, 안저경 검사로 진단합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 남성, 둔탁한 안구 외상 후 우측 눈의 시력 저하로 내원. 전방에 혈액 고임 소견, 안압 25mmHg.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 세극등 현미경 검사(Slit-lamp biomicroscopy)로 전방출혈의 양과 형태(미세출혈 vs 혈액 층 형성)를 평가하고, 각막, 홍채, 수정체 손상 여부를 확인합니다. 2. 확진 검사: 세극등 검사 자체가 확진적입니다. 추가로 안압 측정(Tonometry)은 필수입니다. 3. 필수 검사: 안저경 검사(Fundoscopy)는 가능한 범위 내에서 시행하여 망막 박리, 유리체 출혈 등 다른 외상성 병변을 배제해야 합니다. 안구 초음파(B-scan)는 전방출혈로 인해 안저가 보이지 않을 때 유용합니다.

치료 계획: 1. 초기 처치: 안정(침상 안정, 머리 30-45도 상승), 안압 강하제(국소 베타차단제, 알파 작용제, 탄산탈수효소 억제제 등), 국소 스테로이드(염증 및 유착 방지), 순환성 산동제(유착 방지). 2. 수술 적응증: 보존적 치료에도 안압이 조절되지 않거나(>50mmHg), 각막 혈액 염색(Corneal blood staining)이 발생하거나, 출혈 후 5일 이내에 재출혈(Rebleeding)이 발생하는 경우 전방 세척술(Anterior chamber washout)을 고려합니다. 3. 환자 교육: 아스피린, NSAIDs 등 혈소판 기능을 억제하는 약물 복용 금지. 3-5일째에 재출혈 위험이 가장 높으므로 각별히 주의합니다.