KMLE 핵심 해설
이 문제는 급성 폐쇄각 녹내장(Acute Angle-Closure Glaucoma)의 치료 단계와 최종 목표를 이해해야 합니다.
급성 폐쇄각 녹내장은 홍채(Iris)가 각막(Cornea)과 접촉하여 방수(Aqueous humor)의 배출 경로인 섬유주(Trabecular meshwork)를 막아 안압이 급격히 상승하는 응급 상황입니다. 치료는 두 단계로 나뉩니다: 응급 안압 강하와 근본적 원인 제거.
1. **증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 갑작스러운 심한 안통, 시력 감소, 구토, 두통을 호소하며, 검안경 검사에서 각막 부종, 동공 산대, 전방이 얕은 소견을 보입니다. 안압은 40 mmHg 이상으로 매우 높게 측정됩니다.
2. **정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 정답은 ③ 레이저 홍채 절개술(Laser Peripheral Iridotomy, LPI)입니다. 핵심! LPI는 홍채에 작은 구멍을 만들어 전방(Anterior chamber)과 후방(Posterior chamber) 사이의 압력 차이를 없애, 홍채가 앞으로 불거지는 현상(Iris Bombe)을 해소합니다. 이로써 각막과 홍채 사이의 폐쇄된 각(Angle)이 열리게 되어, 방수의 배출이 재개되고 안압이 근본적으로 조절됩니다. 이는 재발을 방지하는 결정적 치료입니다.
3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
* 감별 포인트! ① 필로카르핀(Pilocarpine): 동공을 축소시켜 각을 열려고 하는 응급 초기 치료입니다. 그러나 심한 안압 상승 시에는 섬모체 근육(Ciliary muscle)이 허혈 상태여서 효과가 떨어질 수 있으며, 근본적 치료법은 아닙니다.
* 감별 포인트! ② 만니톨(Mannitol): 삼투압 이뇨제로 혈액의 삼투압을 높여 유리체(Vitreous body)의 수분을 끌어내어 안압을 급격히 낮추는 응급 약물입니다. 일시적인 효과만 있으며, 근본 원인을 해결하지 못합니다.
* 감별 포인트! ④ 베타차단제(Beta-blocker) 점안: 방수의 생성을 감소시켜 안압을 낮추는 지속적 치료제입니다. 급성 발작 시 보조적으로 사용되지만, 폐쇄된 각을 열지 못하므로 단독으로는 충분하지 않습니다.
* ⑤ 안압 측정: 진단과 경과 관찰을 위한 검사일 뿐, 치료법이 아닙니다.
4. **치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**:
* **1단계 (응급 조치)**: 안압 급강하. 만니톨 정주, 베타차단제/알파작동제 점안, 구강/정맥 탄산탈수효소억제제(CAI) 투여.
* **2단계 (근본 치료)**: 안압이 어느 정도 안정화되면(보통 24-48시간 이내), 반대편 눈도 위험이 높으므로 양측 눈에 레이저 홍채 절개술(LPI)을 시행합니다.
* **3단계 (추가 관리)**: LPI 후에도 안압이 조절되지 않으면, 안내 수술(예: 섬유주 절제술 Trabeculectomy)을 고려합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 65세 여성이 오른쪽 눈의 격심한 통증과 시야가 뿌옇게 보이고, 구토를 동반하여 내원했습니다. 안압 측정 시 52 mmHg로 확인되었습니다.
**진단적 접근**: 응급실에서 즉시 안압 측정, 세극등 검사(Slit-lamp exam)로 각막 부종, 전방 깊이 감소, 동원 산대 확인. 전안부 OCT 또는 각경검사(Gonioscopy)로 각 폐쇄를 확진합니다 (급성기에는 각막 부종으로 시야가 나쁠 수 있음).
**치료 계획**:
1. 즉시 티몰롤(Timolol) 점안, 아세타졸아미드(Acetazolamide) 정맥 주사, 만니톨 정주를 시작합니다.
2. 안압이 30 mmHg 미만으로 떨어지고 각막이 맑아지면, 가능한 한 빨리(보통 당일 또는 다음날) **양측 눈**에 레이저 홍채 절개술(LPI)을 시행합니다.
**주의사항**: 급성 발작 중에는 동공을 확대시키는 약물(항콜린제, 일부 항히스타민제 등)을 절대 사용해서는 안 됩니다. 반대편 눈도 동일한 해부학적 위험을 가지고 있으므로, 예방적 LPI가 필수적입니다.
레지던트 선배의 팁: "급성 폐쇄각 녹내장은 '안과적 심근경색'이라고 할 만큼 응급입니다. '최종적으로', '가장 중요한' 치료를 묻는다면, 일시적인 안압 강하가 아닌 **재발을 막는 근본 수술인 LPI**를 떠올리세요. 치료 순서를 단계별로 암기하는 게 중요해요: '약물로 급히 낮추고 → 레이저로 뚫어라!'"
급성 폐쇄각 녹내장 — 홍채가 각막과 접촉하여 방수 배출 경로를 막아 안압이 급격히 상승하는 안과 응급 질환. 심한 안통, 시력 감소, 구토, 각막 부종이 특징.
레이저 홍채 절개술 (Laser Peripheral Iridotomy, LPI) — 홍채에 레이저로 작은 구멍을 만들어 전후방의 압력 차이를 없애, 폐쇄된 각을 열어주는 시술. 급성 폐쇄각 녹내장의 근본적 치료법.
안압 (Intraocular Pressure, IOP) — 안구 내부의 압력. 정상 범위는 10-21 mmHg. 급성 폐쇄각 녹내장에서는 40 mmHg 이상으로 급상승할 수 있음.
필로카르핀 — 무스카린 작용제로 동공을 축소(축동)시켜 각을 열려고 하는 점안제. 급성 폐쇄각 녹내장 초기 치료에 사용되나, 고안압 시 효과가 제한적.
만니톨 — 삼투압 이뇨제. 정맥 주사하여 혈장 삼투압을 높여 유리체의 수분을 끌어내어 안압을 급격히 낮추는 데 사용. 일시적 효과만 있음.