45세 남자가 시신경 유두 평가를 위해 내원했다. 녹내장성 시신경 손상을 시사하는 소견은?

녹내장성 시신경 손상의 특징은 C/D ratio 증가(>0.6), 수직 C/D ratio의 우세한 증가, ISNT rule 위배, 유두 변연 얇아짐, 유두 출혈 등이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 녹내장(Glaucoma) 평가를 위해 내원했습니다. 녹내장성 시신경 손상은 특징적인 안저 소견을 보이므로, 이를 정확히 구분하는 것이 진단과 추적 관찰의 핵심입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 녹내장은 시신경 유두(Optic Disc)의 진행성 손상과 시야 결손을 특징으로 하는 질환입니다. 안저 검사에서 시신경 유두의 모양을 평가하는 것이 중요합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ④ 수직 C/D ratio > 수평 C/D ratio입니다. Pathognomonic! 녹내장성 시신경 손상은 주로 상하측(수직 방향)의 신경 섬유층이 먼저 얇아지는 경향이 있어, 유두 함몰(Cup)이 수직 방향으로 더 크게 확장됩니다. 따라서 수직 C/D 비율이 수평 C/D 비율보다 큰 것이 녹내장을 시사하는 매우 중요한 소견입니다. C/D 비율 자체가 증가하는 것(보통 >0.6)도 중요하지만, 비대칭적인 확장 패턴이 더욱 진단적 가치가 높습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• ① 감별 포인트! C/D ratio 0.3은 정상 범위에 속합니다. 녹내장을 의심할 만한 증가 소견이 아닙니다.
• ② 감별 포인트! ISNT rule은 정상 시신경 유두에서 신경륜(Neuroretinal Rim)의 두께가 일반적으로 Inferior > Superior > Nasal > Temporal 순으로 두껍다는 규칙입니다. 녹내장성 손상에서는 이 규칙이 깨지며(위배), 특히 하측(Inferior)과 상측(Superior)이 얇아집니다. 따라서 ISNT rule이 "유지"되는 것은 정상 소견입니다.
• ③ 감별 포인트! 녹내장에서는 신경 섬유층의 손실로 인해 유두 변연이 얇아집니다. "두꺼움"은 오히려 정상이거나 다른 상태(유두 부종 등)를 시사합니다.
• ⑤ 감별 포인트! C/D ratio 양안 차이 0.1 이내는 정상적인 변이 범위로 간주됩니다. 녹내장을 의심할 만한 유의미한 차이는 보통 0.2 이상입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성, 특별한 증상 없이 정기 검진 상 안압이 약간 높게 나와 녹내장 검사를 위해 내원. 과거력 특이사항 없음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 세극등 현미경 검사(Slit-lamp biomicroscopy)를 통한 전방각 검사(Gonioscopy, 각도 평가) 및 안압 측정(Tonometry).
2. 확진 및 평가 검사: 안저촬영(Fundus photography)으로 시신경 유두 상태를 기록하고, 시신경 유두 및 망막 신경섬유층 분석(OCT), 그리고 시야 검사(Visual field test, Goldmann or Humphrey)를 시행하여 시야 결손을 확인합니다.

치료 계획 (Management Plan): 개방각 녹내장(Open-angle glaucoma)으로 진단되면, 1차 치료는 국소 안약입니다. 프로스타글란딘 유사체(예: 라타노프로스트)가 일차 선택약제로 흔히 사용됩니다. 약물 치료로 안압 조절이 되지 않으면 레이저 치료(선택적 레이즈 섬유주 성형술, SLT) 또는 수술(섬유주 절제술, Trabeculectomy)을 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 폐쇄각 녹내장(Closed-angle glaucoma)이 의심되는 급성 발작 시에는 동공을 축소시키는 필로카르핀 안약을 사용하며, 동공을 확장시키는 약물(항콜린제 등)은 절대 사용해서는 안 됩니다. 급성 발작은 응급 상황입니다.