68세 남자가 우측 눈의 급격한 시력 저하와 안통을 주소로 응급실에 내원했다. 안압 55mmHg, 각막 부종, 동공 산대가 관찰된다. 전방각경검사는 아래와 같다. 진단은?

급성 안통, 각막 부종, 동공 산대, 안압 급상승, 전방각 폐쇄는 급성 폐쇄각녹내장(acute angle-closure glaucoma)의 특징이다. 응급 치료가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 폐쇄각녹내장(Acute Angle-Closure Glaucoma)의 전형적인 증례입니다. 고령 남성에서 갑작스러운 시력 저하와 안통, 매우 높은 안압(55mmHg), 각막 부종, 동공 산대, 그리고 전방각경검사에서 전방각 완전 폐쇄가 확인되었습니다. 이는 홍채가 각막과 접촉하여 방수(Aqueous humor)의 배출 경로인 섬유주(Trabecular meshwork)를 막아 급격한 안압 상승을 유발한 상태입니다. Pathognomonic! 급성 폐쇄각녹내장의 핵진단 소견은 전방각 폐쇄입니다. 안압 상승, 통증, 시력 저하는 다른 녹내장이나 안과 질환에서도 나타날 수 있지만, 전방각경검사로 각도가 완전히 닫혀 있는 것을 확인하는 것이 진단의 금표준입니다. 정답 근거 및 기전: 급성 폐쇄각녹내장의 병태생리는 Pupillary Block가 핵심입니다. 동공이 확장되거나 홍채가 두꺼워지면, 홍채가 수정체 앞면에 밀착되어 후방의 방수가 전방으로 흐르는 것을 막습니다. 이로 인해 후방의 압력이 높아지고, 홍채가 앞으로 밀려나와 전방각을 폐쇄하게 됩니다. 방수가 배출되지 못해 안압이 급격히 상승하는 것입니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! 원발개방각녹내장(Primary Open-Angle Glaucoma, POAG)은 대부분 무증상으로 서서히 진행하며, 전방각은 열려 있습니다. 급성 증상과 전방각 폐쇄 소견이 없으므로 제외됩니다. ③ 속발녹내장(Secondary Glaucoma)은 다른 안과 질환(예: 포도막염, 외상, 당뇨병성 신생혈관)이나 약물(스테로이드)에 의해 발생합니다. 이 환자에는 특별한 원인 질환이 언급되지 않았습니다. ④ 정상안압녹내장(Normal-Tension Glaucoma)은 시신경 손상이 있지만 안압은 정상 범위에 있습니다. 이 환자의 안압은 매우 높습니다. ⑤ 악성 녹내장(Malignant Glaucoma)은 주로 녹내장 수술 후에 발생하는 드문 합병증으로, 전방이 매우 얕아지는 것이 특징입니다. 급성 폐쇄각녹내장과 유사하지만, 수술력이 없으면 우선 고려하지 않습니다. 치료 알고리즘: 급성 폐쇄각녹내장은 안과적 응급 상황입니다. 1. 응급 약물 치료: 안압을 신속히 낮추기 위해 국소 베타차단제, 알파작용제, 탄산탈수효소억제제 점안액과 전신적 탄산탈수효소억제제(예: 아세타졸라마이드(Acetazolamide)) 정맥 주사/경구 투여를 병용합니다. 2. 동공 수축: 국소 Pilocarpine(필로카르핀) 점안으로 동공을 수축시켜 전방각을 열려고 시도합니다. (단, 각막 부종이 심하면 투과가 안 될 수 있음) 3. 최종 치료: 안압이 조절되면 레이저 홍채 절개술(Laser Peripheral Iridotomy, LPI)을 시행하여 방수의 새로운 배출로를 만들어 재발을 방지합니다. 대안 요법으로는 홍채 성형술(Iridoplasty)이 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 우측 눈의 급격한 시력 저하 및 안통. 안압 55mmHg, 각막 부종, 동공 산대 관찰. 전방각경검사: 전방각 완전 폐쇄. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 안압 측정(Tonometry), 세극등 현미경 검사(Slit-lamp examination)로 각막 부종, 전방 깊이, 동공 반응 평가. 2. 확진 검사: 전방각경검사(Gonioscopy)로 전방각 폐쇄 여부 확인. (본 증례에서 이미 시행됨) 3. 추가 검사: 시야 검사(Visual field test), 시신경 유두 촬영(Optic disc photography)은 급성기에는 시행하지 않고, 안압 조절 후 기저선 평가를 위해 시행합니다. 치료 계획: - 즉시: 아세타졸라마이드 500mg 정맥 주사, Timolol(티몰롤) 점안, Brimonidine(브리모니딘) 점안, 국소 스테로이드 점안(염증 조절). - 안압 하강 후: 레이저 홍채 절개술(LPI) 계획. - 대안 요법: 약물로 안압 조절이 안 되면 전방 천자(Anterior chamber paracentesis)를 고려할 수 있습니다. 주의사항: - 급성 폐쇄각녹내장은 대개 양안에 해부학적 소인이 있습니다. 따라서 발병 안 치료 후 반대쪽 안에도 예방적 레이저 홍채 절개술을 시행해야 합니다. - 진통제나 구토 억제제를 필요로 할 수 있으며, 환자를 안정시키는 것이 중요합니다. - 급성 발작 후에도 시신경 손상이 남을 수 있으므로 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁 "급성 폐쇄각 vs. 개방각 녹내장 구분이 핵심이에요! 갑자기 아프고 안이 빨갛고 보이지 않으면 '폐쇄각'을 먼저 의심하세요. 전방각경검사가 진단의 Key입니다. 그리고 기억하세요, 이건 응급이에요! 안압을 빨리 내리지 않으면 몇 시간 안에 영구적인 시신경 손상이 올 수 있습니다."