62세 남자가 시야 이상으로 내원했다. 안압은 우측 18mmHg, 좌측 17mmHg이다. 시신경 유두검사는 아래와 같다. 진단은?

정상 안압(≤21mmHg)에도 불구하고 녹내장성 시신경 손상과 시야 결손이 있으면 정상안압녹내장(normal tension glaucoma)이다. 한국인에서 흔하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 시야 이상을 주소로 내원했고, 안압은 양측 모두 정상 범위(21mmHg 미만)입니다. 그러나 시신경 유두 검사에서 Pathognomonic! 녹내장성 변화를 보입니다: C/D ratio 증가(0.8), 유두 변연 얇아짐, 수직 C/D 비율 증가, ISNT 규칙(정상 유두에서 Inferior > Superior > Nasal > Temporal 순으로 신경섬유가 두껍다) 위배. 이는 시신경 섬유의 진행성 손실을 의미합니다.

핵심! 정상안압녹내장(Normal Tension Glaucoma, NTG)은 안압이 통상적인 기준(21mmHg)을 넘지 않음에도 불구하고, 전형적인 녹내장성 시신경 유두 변화와 시야 결손이 나타나는 질환입니다. 한국인을 포함한 동아시아인에서 특히 흔합니다. 병태생리적으로는 시신경 혈류 장애와 안압 감수성 증가가 주요 기전으로 생각됩니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! "정상"은 시신경 유두에 명백한 손상 소견이 있으므로 틀립니다.
② 감별 포인트! "고안압증(Ocular Hypertension)"은 안압만 높고(>21mmHg) 시신경 손상이나 시야 결손이 없는 상태입니다. 이 환자는 안압은 정상이지만 손상은 있습니다.
③ 감별 포인트! "원발개방각녹내장(Primary Open-Angle Glaucoma, POAG)"은 안압이 상승하는(>21mmHg) 것이 일반적인 형태입니다. 이 환자의 정상 안압 소견과는 맞지 않습니다.
⑤ 감별 포인트! "허혈성 시신경병증"은 주로 급성, 무통성 시력 저하를 보이며, 시신경 유두는 창백하고 부종이 있을 수 있지만, 진행성 C/D ratio 증가와 같은 전형적인 녹내장성 변화는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 만성적 진행성 시야 이상(주로 주변 시야 손실). 안압 측정(IOP): 우안 18mmHg, 좌안 17mmHg (정상). 세극등 검사: 전방각 개방. 안저 검사: 양측성 시신경 유두 함몰(C/D ratio 0.8), 유두 변연 협착, ISNT 규칙 위배.

진단적 접근: 1. 확진 검사: 표준 자동 시야 검사(Standard Automated Perimetry)를 시행하여 녹내장성 시야 결손(예: 비에르움 암점, nasal step, 중심 주변 시야 협착)을 확인합니다. 2. 보조 검사: 안축장 측정(각막 두께가 얇으면 실제 안압이 낮게 측정될 수 있음), 광간섭 단층촬영(OCT)으로 망막신경섬유층(RNFL) 두께를 정량 평가합니다. 3. 감별 진단: 뇌종양(특히 뇌하수체 선종)에 의한 시신경 교차 압박을 배제하기 위해 두부 MRI를 고려할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 안압을 기저치보다 30% 낮추는 것을 목표로 합니다. 프로스타글란딘 유사체(예: 라타노프로스트)가 1차 선택 약제입니다. 2. 약물 치료 실패 시: 레이저 섬유주성형술(SLT)이나 여의치 않으면 섬유주절제술(Trabeculectomy)과 같은 수술적 치료를 고려합니다. 3. 혈류 개선: 혈관 경련이나 저혈압(특히 야간 과다 저혈압)이 위험인자일 수 있으므로, 전신 혈압 관리와 함께 칼슘 채널 차단제(니모디핀)를 고려하기도 합니다.

주의사항: 정상안압녹내장은 안압이 "정상"이므로, 단순 안압 측정만으로는 진단이나 경과 관찰이 불가능합니다. 정기적인 시야 검사와 안저/OCT 촬영이 필수적입니다.