KMLE 핵심 해설
이 문제는 개방각 녹내장(Open-Angle Glaucoma)의 치료 중 레이저 섬유주 성형술(Selective Laser Trabeculoplasty, SLT)의 적응증을 묻는 문제입니다. 핵심은 SLT가 어떤 기전의 녹내장에서 가장 효과적인가입니다.
진단 및 기전색소성 녹내장(Pigmentary Glaucoma)은 Pathognomonic!한 특징인 각막 내피에 침착된 크루켄베르크 스핀들(Krukenberg's spindle)과 우각에 색소 침착이 나타납니다. 병태생리적 기전은 홍채의 색소 상피가 뒤로 젖혀져(concave iris) 수정체와 마찰을 일으켜 색소 입자가 떨어져 나와 섬유주(trabecular meshwork)를 막아 방수 유출을 방해하는 것입니다.
정답 근거핵심!레이저 섬유주 성형술(SLT)은 낮은 에너지의 레이저를 사용해 섬유주 내의 색소 세포를 선택적으로 자극하여 생물학적 반응을 유도하고, 섬유주의 기능을 개선시킵니다. 색소성 녹내장은 섬유주에 다량의 색소 입자가 침착되어 있어 레이저 에너지를 매우 효율적으로 흡수합니다. 이로 인해 치료 반응이 뚜렷하고, 안압 강하 효과가 다른 유형의 개방각 녹내장에 비해 탁월하게 나타납니다. 따라서 SLT는 색소성 녹내장에서 1차 치료 옵션으로도 고려될 수 있을 정도로 효과가 좋습니다.
오답 분석
① 감별 포인트!고안압 환자: '고안압'은 상태를 나타낼 뿐 특정 원인 질환이 아닙니다. SLT는 고안압증(Ocular Hypertension)에도 효과적이지만, '가장 효과가 좋은' 경우는 아닙니다.
③ 감별 포인트!포도막염 환자: 포도막염(Uveitis)에 동반된 이차성 녹내장은 SLT의 상대적 금기증에 가깝습니다. 염증이 있는 상태에서 레이저를 쏘면 염증이 악화되고, 섬유주에 유착이 생겨 효과가 떨어질 수 있습니다.
④ 감별 포인트!백내장 환자: 백내장(Cataract) 자체는 SLT의 효과와 직접적인 연관성이 없습니다. 오히려 백내장 수술 자체가 안압을 낮추는 효과가 있어, 녹내장이 동반된 백내장 환자에서는 수정체 유화술을 우선 고려합니다.
⑤ 감별 포인트!정상 안압 녹내장(Normal-Tension Glaucoma) 환자: 이 질환의 주된 문제는 안압이 정상 범위임에도 시신경이 손상되는 것으로, 혈류 장애 등 다른 요인이 중요합니다. SLT로 안압을 더 낮추는 것은 도움이 되지만, 색소성 녹내장만큼의 뚜렷한 효과는 기대하기 어렵습니다.임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성, 근시가 있습니다. 최근 시야가 좁아지는 것을 느껴 내원했습니다. 검사에서 각막 내피에 수직 방향의 갈색 색소 침착(크루켄베르크 스핀들)과 깊은 전방이 관찰되며, 안압은 28 mmHg입니다.
진단적 접근: 세극등 검사로 색소 침착 소견 확인 -> 안압 측정 -> 시야 검사 및 시신경 유두 촬영으로 녹내장성 손상 평가.
치료 계획: SLT는 이 환자에게 매우 효과적인 1차 치료 옵션이 될 수 있습니다. 약물 치료(예: 프로스타글란딘 유사체)로 시작한 후 반응이 부족하면 SLT를 시행할 수도 있습니다.
주의사항: SLT 시행 후 일시적인 안압 상승이 발생할 수 있으므로 주의가 필요합니다. 또한, 포도막염이 동반된 경우에는 SLT를 시행하지 않습니다.
핵심 알고리즘
근시 + 젊은 남성 + 운동 후 시야 흐림 -> 색소 분리 소견 의심 -> 세극등 검사(크루켄베르크 스핀들, 깊은 전방) -> 안압, 시야 검사로 진단 -> 1차 치료: 약물 요법 또는 SLT(매우 효과적) -> 추적 관찰.
감별 진단 table
질환
주요 특징
SLT 효과
색소성 녹내장
젊은 근시 남성, 크루켄베르크 스핀들
가장 효과적
원발성 개방각 녹내장
고령, 가족력, 서서히 진행
효과적 (1차/2차 치료 옵션)
포도막염성 녹내장
전방 염증 세포, 유착
효과 낮음/금기
정상 안압 녹내장
안압 정상, 혈류 장애 의심
보조적 효과
KMLE 족보 암기법
"색깔 있는 녹내장엔 레이저가 색깔 난다!" → 색소성(Pigmentary) 녹내장에서 SLT 효과가 가장 뛰어납니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 약물 치료에 실패한 경우에 SLT를 고려했지만, 최근 가이드라인(예: LiGHT Trial 결과)에서는 원발성 개방각 녹내장과 고안압증에서도 SLT를 1차 치료 옵션으로 권고하는 경향이 있습니다. 특히 색소성 녹내장은 그 효과가 더욱 두드러집니다.