급성 폐쇄각 녹내장 발작 환자의 만니톨 정주 후 환자가 호흡 곤란을 호소한다. 가장 의심되는 부작용은?

만니톨은 혈액의 삼투압을 높여 순환 혈액량을 증가시키므로 심부전 환자에게 폐부종을 유발하여 호흡 곤란을 초래할 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 폐쇄각 녹내장(Acute Angle-Closure Glaucoma) 발작 치료를 위해 만니톨(Mannitol) 정주 후 호흡 곤란을 호소합니다. 이는 감별 포인트! 만니톨의 대표적이고 심각한 부작용인 급성 심부전 악화 및 폐부종(Pulmonary edema)을 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 만니톨은 삼투성 이뇨제(Osmotic diuretic)로, 혈관 내 삼투압을 급격히 상승시켜 조직 간질액을 혈관 내로 끌어들입니다. 이로 인해 순환 혈액량(Intravascular volume)이 급증합니다. 기존에 심장 기능이 저하된 환자(심부전 환자 또는 잠재적 심부전 위험이 있는 노인 등)에게서는 이 급격한 혈량 증가를 심장이 감당하지 못해 급성 좌심부전(Acute Left Heart Failure)과 폐혈관 내 압력 상승을 초래합니다. 결과적으로 혈장 성분이 폐포로 빠져나와 폐부종을 일으키고, 이는 바로 호흡 곤란으로 나타납니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 저혈압: 만니톨 투여 초기 일시적인 혈량 증가로 인해 오히려 혈압이 상승할 수 있으며, 이후 이뇨 효과로 혈압이 떨어질 수는 있지만, 호흡 곤란의 직접적 원인으로 보기 어렵습니다. 저혈량성 쇼크 시 호흡 곤란은 다른 기전(저산소증)입니다.
③ 각막 부종: 급성 폐쇄각 녹내장 자체의 증상일 수 있으나, 만니톨 투여는 안압을 낮추는 치료이므로 오히려 각막 부종을 호전시킵니다. 치료 후 발생한 새로운 호흡 곤란과 직접 관련 없습니다.
④ 시신경 위축: 만니톨의 부작용이 아니라, 치료가 지연되거나 불충분한 녹내장으로 인한 장기적 합병증입니다.
⑤ 홍채 유착: 급성 발작 후 발생할 수 있는 합병증이지만, 만니톨 투여로 인한 급성 부작용은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 여성 환자가 급성 우안 통증, 시력 감퇴, 구토로 내원하여 급성 폐쇄각 녹내장으로 진단받았습니다. 과거력에 고혈압과 심부전(보존기능; HFpEF)이 있습니다. 응급실에서 안압 강하를 위해 20% 만니톨 500mL를 1시간에 걸쳐 정주했습니다. 정주 완료 30분 후, 환자가 갑자기 앉은 자리에서 숨이 차다고 호소하며 기좌호흡(Orthopnea)을 보입니다.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 즉시 흉부 청진을 시행합니다. 양측 폐기저부에서 수포음(Crackles)이 들린다면 폐부종을 강력히 의심합니다. 2. 확진/평가 검사: 흉부 X선(Chest X-ray) (폐부종 소견: Kerley B line, 박리 비후), 혈중 BNP/NT-proBNP 수치 측정, 심초음파(Echocardiography) (심기능 재평가).

치료 계획: 1. 응급 조치: 만니톨 투여 즉시 중단. 고농도 산소 공급, 푸로세미드(Furosemide) 정주 (심부전 치료 및 이뇨 촉진), 필요시 질산글리세린(Nitroglycerin) 설하 정제/정주 (전부하 감소). 2. 안압 관리 대체 치료: 만니톨 대신 아세타졸아미드(Acetazolamide) 경구/정주, 국소 안압 강하제(베타 차단제, 프로스타글란딘 유사체 등)를 사용합니다.

주의사항: 절대 금기! 만니톨은 심부전, 신부전, 무뇨증 환자에게는 사용을 금합니다. 투여 전 반드시 심장 및 신장 기능을 평가해야 합니다. 또한, 삼투압 차이로 인한 두통, 오심, 탈수, 전해질 불균형(특히 고나트륨혈증)에도 주의합니다.