신생 혈관 녹내장의 치료 중, 가장 우선적으로 시행해야 하는 것은?

PRP를 통해 신생 혈관 발생의 근본적인 원인(망막 허혈)을 제거하는 것이 가장 우선입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 신생 혈관 녹내장(Neovascular Glaucoma)의 병태생리와 치료 원칙을 묻는 핵심 문제입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 신생 혈관 녹내장은 망막의 광범위한 허혈(당뇨병성 망막병증, 망막정맥폐쇄 등)으로 인해 혈관 내피 성장 인자(VEGF)가 과다 분비되어 발생합니다. 이 VEGF가 홍채와 섬유주에 신생 혈관을 형성하고, 이 혈관막이 섬유주를 막아 폐쇄각 녹내장을 유발합니다. 치료의 핵심은 근본 원인인 망막 허혈을 해결하는 것입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 신생 혈관 녹내장 치료에서 가장 우선적으로 시행해야 하는 것은 범 망막 광응고술(Panretinal Photocoagulation, PRP)입니다. 이유는 다음과 같습니다. 1. 병태생리적 타겟팅: PRP는 허혈 상태인 망막을 소작하여 VEGF의 생성을 현저히 감소시킵니다. 2. 신생 혈관 퇴행: VEGF가 줄어들면 홍채와 섬유주의 신생 혈관이 퇴행하고, 혈관막이 수축하여 안압이 저하됩니다. 3. 치료의 기초: PRP를 먼저 시행하지 않고 다른 수술적 치료(섬유주 절제술 등)만 하면, 지속되는 VEGF로 인해 수술 부위에서 심한 출혈이나 실패(섬유주 막힘)가 발생할 위험이 매우 높습니다. 따라서 PRP는 필수 선행 치료입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ② 섬유주 절제술(Trabeculectomy): 신생 혈관 녹내장에서의 표준 녹내장 수술법입니다. 하지만, PRP로 신생 혈관을 먼저 퇴행시킨 후에 시행해야 성공률이 높습니다. PRP 없이 먼저 시행하는 것은 우선순위 오류입니다. ③ 항생제 투여: 신생 혈관 녹내장은 감염성 질환이 아니므로 근거가 없습니다. ④ 인공 수정체 삽입: 백내장 수술과 관련된 치료로, 신생 혈관 녹내장의 1차 치료가 아닙니다. ⑤ 레이저 홍채 절개술(Laser Iridotomy): 급성 폐쇄각 녹내장의 1차 치료법입니다. 신생 혈관 녹내장에서는 혈관막이 홍채 절개창을 막아버릴 수 있어 효과가 없으며, 오히려 출혈 위험이 있습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 1차 선택지 (Best next step): 원인 질환(당뇨 등) 확인 후, 가능한 빠르게 범 망막 광응고술(PRP) 시행. 2. 안압 조절: PRP 시행 전후로 국소/전신 항녹내장제 및 국소 스테로이드로 안압과 염증을 조절. 3. 항-VEGF 주사: PRP의 효과가 나타나기 전에 급격한 안압 상승이 있으면, 유리체 내 항-VEGF 주사(Bevacizumab 등)를 보조적으로 사용하여 신생 혈관을 빠르게 퇴행시킬 수 있습니다. 4. 수술적 치료: PRP 후에도 안압이 조절되지 않으면, 섬유주 절제술이나 배액장치 삽입술 등을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 제2형 당뇨병 20년 경과. 갑자기 오른쪽 눈이 심하게 아프고 시력이 떨어져 내원. 검사상 안압이 55 mmHg로 매우 높고, 각막 부종, 전방에 염증세포, 홍채에 뚜렷한 신생 혈관(루베오시스 이리디스)이 관찰됨. 안저 검사에서 증식성 당뇨병성 망막병증 소견. 진단적 접근: 1) 긴급 안압 측정. 2) 세극등 현미경 검사로 홍채 신생 혈관 확인. 3) 산동 후 안저 검사로 망막 허혈 상태 평가. 치료 계획: 1) 우선 긴급 안압 강하: 국소 베타차단제, 알파작동제, 탄산탈수효소억제제 복용 및 정맥 내 만니톨 투여. 2) 근본 치료: 각막 부종이 호전되는 대로 가능한 빠른 시일 내에 범 망막 광응고술(PRP) 시행. 3) 필요 시 유리체 내 항-VEGF 주사를 PRP 전 보조적으로 투여. 주의사항: PRP를 시행하기 전에 각막이 너무 혼탁하면 치료가 어려울 수 있습니다. 또한, PRP 후에도 안압이 일시적으로 상승할 수 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "신생 혈관 녹내장은 'VEGF'가 키 플레이어라는 걸 기억하세요. 문제에서 '신생 혈관'과 '녹내장'이 함께 나오면, 머릿속에 '망막 허혈 → VEGF → PRP'라는 공식을 떠올리세요. 섬유주 절제술은 매력적인 오답이지만, PRP가 선행되지 않으면 실패할 확률이 매우 높아요. '가장 우선적으로'라는 문구에 주의하세요!"