환자가 "기억이 나지 않는다"고 주장하지만, 1억 원의 보험금이 걸려있고, 기억력 검사에서 의도적으로 틀리는 듯한 비일관적인 태도를 보입니다. 가장 먼저 감별해야 할 진단은?

꾀병(Malingering)은 명확한 '외부적 이득'(돈, 병역 면제, 처벌 회피)을 얻기 위해, 의식적으로 증상(기억상실)을 조작하거나 과장하는 것입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 "기억이 나지 않는다"는 주관적 증상을 호소하지만, 1억 원의 보험금이라는 명백한 외부적 이득이 걸려 있고, 검사에서 의도적으로 틀리는 듯한 비일관적인 태도를 보입니다. 이는 꾀병(Malingering)의 전형적인 양상입니다. 꾀병은 의식적이고 의도적으로 증상을 조작하여 외부적 보상(돈, 법적 이득, 병역 면제 등)을 얻으려는 행동입니다. 증상은 주로 객관적 검사와 일치하지 않고, 외부적 압력이 사라지면 호전됩니다. 감별 진단 table

진단	주요 동기	의식적 조작	주요 특징
꾀병 (Malingering)	외부적 이득 (돈, 법적 이득)	의식적, 고의적	증상이 상황에 따라 변하고, 이득과 연관됨.
인위성 장애 (Factitious disorder)	환자 역할에 대한 심리적 욕구 (병자 역할)	의식적 (증상 조작), 무의식적 (동기)	외부적 이득 없음. 타인에게 부과하는 경우(Munchausen by proxy)도 있음.
해리성 기억상실 (Dissociative amnesia)	트라우마성 스트레스 회피 (무의식적 방어기제)	무의식적	주로 트라우마 기억이 선택적으로 소실. 외부적 이득과 무관.
전환 장애 (Conversion disorder)	심리적 갈등의 신체화 (무의식적)	무의식적	운동/감각 신경학적 증상(마비, 실명 등)이 주. La belle indifférence(무관심)가 특징.
신체 증상 장애 (Somatic symptom disorder)	없음 (과도한 걱정 자체가 핵심)	무의식적	경미한 신체 증상에 대한 과도한 걱정과 불안이 주.

KMLE 족보 암기법 꾀병 vs 인위성 장애 구분법: "꾀병은 이득을 위해, 인위성 장애는 병을 위해" (Malingering for Gain, Factitious for Patient Role).
의식적/무의식적 구분: "꾀병과 인위성 장애의 증상 조작은 의식적이지만, 인위성 장애의 동기는 무의식적이다."

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성, 교통사고 후 "사고 당시 기억이 하나도 안 난다"고 주장. 신경학적 검사 및 뇌영상 검사상 이상 소견 없음. 하지만 상세한 신경심리검사에서 간단한 기억 과제도 일관성 없이 실패하고, 검사자가 지켜보지 않을 때는 평소처럼 정상적으로 행동하는 모습이 목격됨. 환자는 사고 상대방에 대해 고액의 손해배상 소송을 준비 중임.

진단적 접근: 1. 신체적/신경학적 원인 배제: 뇌진탕, 외상성 뇌손상, 간질 등을 배제하기 위한 신경학적 검사, 뇌 MRI/CT. 2. 정신과적 평가: 상세한 병력 청취(특히 법적/금전적 상황), 구조화된 정신상태검사(Mini-Mental State Examination, MMSE), 그리고 신경심리검사가 핵심. 꾀병 환자는 종종 "너무 틀리는" 패턴(의도적으로 쉬운 문제도 틀림)을 보입니다. 3. 동기 확인: 증상과 명백히 연관된 외부적 이득(보험금, 소송, 직업상의 이점, 병역 면제 등)이 있는지 확인.

치료 계획: 꾀병은 공식적인 정신질환이 아니므로, DSM-5 진단 코드는 부여하지 않습니다. 치료의 초점은 증상을 부추기는 환경적 압력을 이해하고, 직접적인 대립보다는 환자와의 치료적 동맹을 유지하며, 필요시 법의학적 보고서를 작성하는 데 있습니다.

주의사항: 환자를 직접적으로 "거짓말쟁이"라고 비난하거나 대립하는 것은 역효과를 낳고 치료 관계를 파괴합니다. 객관적 사실과 관찰을 바탕으로 접근해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '가장 먼저 감별'이라는 포인트가 중요해요. 임상 현장에서 기억상실을 호소하는 환자를 만났을 때, 뇌기질적 원인(뇌졸중, 치매 등)을 먼저 배제하는 게 당연하죠. 하지만 문제에서 이미 '검사상 비일관적 태도'와 '보험금'이라는 결정적 단서를 줬다면, 정신병리 중에서는 외부적 이득을 목표로 하는 꾀병(Malingering)을 반드시 1순위로 떠올려야 합니다. 인위성 장애는 '병자 역할' 자체가 목적이지 돈이 목적이 아니라는 점에서 구분됩니다!"