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사람은 기억과 정체성, 지각과 감정을 하나로 묶어서 경험한다.
해리는 그 묶음이 부분적으로 끊긴 상태를 말한다.
그래서 기억이 통째로 빠지거나 자기가 낯설게 느껴진다.
견디기 힘든 경험에서 자기를 떼어 내는 방어로 이해한다.
그러므로 이 무리의 배경에는 대개 외상이 놓여 있다.
외상과 관련된 진단은 part12 외상 및 스트레스 관련 장애에서 다룬다.
책에 빠져 시간 가는 줄 모르는 것도 가벼운 해리다.
운전하다 어떻게 왔는지 기억나지 않는 경험도 흔하다.
이런 일상적 해리는 병이 아니다.
기능이 무너지거나 본인이 괴로워할 때 진단으로 넘어간다.
문화에 따라 빙의 경험을 정상으로 받아들이는 곳도 있다.
그래서 문화적 맥락을 함께 살펴야 오진을 피한다.
기억이 끊기면 해리성 기억상실이다.
정체성이 갈라지면 해리성 정체성장애다.
자기나 세상에 대한 실감이 끊기면 이인성·비현실감 장애다.
이 셋이 이 편의 뼈대를 이룬다.
셋이 한 사람에게 겹쳐 나타나기도 한다.
그래서 하나를 찾으면 나머지도 함께 확인한다.
해리 증상은 본인이 먼저 꺼내는 일이 드물다.
이상한 사람으로 보일까 봐 숨기기 때문이다.
그래서 흔한 경험이라는 전제를 깔고 묻는다.
시간이 통째로 빈 적이 있는지 구체적으로 확인한다.
모르는 물건이 자기 가방에 있던 경험도 단서가 된다.
주변 사람이 자기가 기억 못 하는 일을 말한 적이 있는지도 묻는다.
| 진단 | 끊기는 것 | 핵심 소견 |
|---|---|---|
| 해리성 기억상실 | 기억 | 중요한 개인 정보를 떠올리지 못한다 |
| ↳ 해리성 둔주 동반형 | 기억 + 장소 | 목적 있어 보이는 이동이나 방랑이 더해진다 |
| 해리성 정체성장애 | 정체성 | 둘 이상의 인격 상태 + 기억 공백 |
| 이인성·비현실감 장애 | 실감 | 현실검증력은 유지된다 |
📌 실전 체크 포인트!
사라지는 것은 자기 자신에 관한 기억이다.
이름, 가족, 살아온 일 같은 개인 정보가 빠진다.
반면 글을 읽고 운전하는 능력은 그대로 남는다.
이 대비가 기질적 기억상실과 가르는 첫 실마리다.
대개 특정 사건이나 그 무렵 기간에 국한된다.
전체 생애가 통째로 빠지는 형태는 드물다.
기억상실에 목적 있어 보이는 이동이 더해진 형태다.
집을 떠나 낯선 곳에서 지내다 문득 제정신이 든다.
그동안 새 이름으로 살기도 한다.
겉보기에는 행동이 자연스러워 주변이 눈치채지 못한다.
지금은 독립 진단이 아니라 기억상실의 세부형으로 둔다.
회복되면 둔주 기간을 기억하지 못하는 경우가 많다.
머리 외상, 경련, 뇌졸중을 먼저 배제한다.
술로 인한 일시적 기억상실도 흔한 감별 대상이다.
특정 시간대의 기억이 통째로 없으면 국소적, 그 시간대의 일부만 남으면 선택적이라 한다.
일과성 전반적 기억상실은 정체성이 유지되고 본인이 몹시 당황하며 결국 완전히 회복된다.
기질적 원인에서는 새 기억을 만드는 능력이 함께 무너진다.
해리에서는 새 기억을 만드는 능력이 대체로 남아 있다.
기질적 원인은 최근 기억부터 무너지는 경향이 있다.
그래서 첫 진료에서 신경학적 진찰과 영상을 함께 낸다.
꾀병은 분명한 이득을 노리고 의도적으로 꾸민다.
법적 책임이나 금전 보상이 그 이득이다.
해리는 본인이 의도해서 만드는 것이 아니다.
다만 겉으로만 봐서는 가르기 어려운 경우가 있다.
그래서 이득의 유무와 경과의 일관성을 함께 본다.
인위성장애와의 감별은 part14 신체증상 및 관련장애에서 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
둘 이상의 뚜렷한 인격 상태가 번갈아 나타난다.
각 상태마다 말투와 태도, 기억이 달라진다.
그 사이에 기억의 공백이 생기는 것이 진단의 필수 요소다.
공백 없이 인격만 달라 보이는 것으로는 진단하지 않는다.
어린 시절의 심한 반복 외상이 배경으로 보고된다.
자해와 자살 시도가 잦아 위험 평가를 자주 한다.
이 진단은 과잉진단과 과소진단이 함께 문제가 된다.
유도 질문이나 최면이 없던 기억을 만들어 낼 수 있다.
그래서 암시가 섞이지 않도록 열린 질문으로 묻는다.
조현병과 헷갈리기 쉬우나 환청의 성격이 다르다.
여기서는 목소리가 머릿속 안에서 들린다고 말한다.
경계성 성격장애와 겹치는 경우도 흔하다.
이인성은 자기 몸과 마음이 자기 것 같지 않은 느낌이다.
밖에서 자기를 지켜보는 것 같다고 표현한다.
비현실감은 주변 세상이 흐릿하고 가짜 같은 느낌이다.
둘 다 현실검증력은 유지된다는 점이 핵심이다.
본인도 그것이 실제가 아님을 안다는 뜻이다.
이 점이 정신병적 증상과 가르는 지점이다.
심한 불안과 수면 부족이 흔한 계기다.
대마를 비롯한 물질이 이 느낌을 만들기도 한다.
공황발작 도중에 겪는 경우도 많다.
그래서 물질 사용과 불안장애를 함께 확인한다.
측두엽 경련도 감별 대상에 넣는다.
스스로 이상하다고 느끼면서도 말하기를 꺼린다.
📌 실전 체크 포인트!
해리 자체를 없애는 약은 없다.
그래서 정신치료가 치료의 중심이 된다.
안전을 확보하고 안정시키는 것이 첫 단계다.
그다음 외상 기억을 다룰 수 있는 만큼만 다룬다.
마지막으로 일상과 관계를 다시 세운다.
약은 함께 있는 우울과 불안, 수면 문제에 쓴다.
준비되지 않은 상태에서 외상을 파고들면 증상이 심해진다.
그래서 안정화 단계를 충분히 밟는다.
해리성 정체성장애에서 인격을 억지로 통합하려 들지 않는다.
서로 소통하고 협력하게 돕는 쪽이 현실적인 목표다.
치료 관계가 오래 이어져야 하므로 틀을 분명히 정한다.
치료 기법의 자세한 내용은 part6 정신사회적 치료에 있다.
첫째, 기질적 원인을 배제하지 않고 해리로 진단하는 것이다.
둘째, 술로 인한 기억상실을 해리로 읽는 것이다.
셋째, 새 기억 형성 능력을 확인하지 않는 것이다.
넷째, 해리성 둔주를 지금도 독립 진단으로 아는 것이다.
다섯째, 기억 공백 없이 해리성 정체성장애를 진단하는 것이다.
여섯째, 유도 질문이나 최면으로 기억을 캐내려는 것이다.
일곱째, 이인성을 정신병적 증상으로 보는 것이다.
여덟째, 이인성에서 물질 사용을 확인하지 않는 것이다.
아홉째, 안정화 없이 외상을 곧바로 파고드는 것이다.
열째, 인격을 억지로 통합하려 드는 것이다.
열한째, 자해와 자살 위험 평가를 빠뜨리는 것이다.
외상 사건이 뚜렷하면 part12 외상 및 스트레스 관련 장애를 함께 본다.
신체 증상으로 나타나면 part14 신체증상 및 관련장애로 간다.
자해가 반복되면 part21 성격장애를 확인한다.
위험이 임박하면 part23 정신과적 응급의 절차를 따른다.
증상 용어의 정의는 part4 정신병리학에 정리되어 있다.
약 선택은 part5 생물학적 치료에서 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
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